等离子电切术联合剜除术对前列腺增生症患者的影响

徐云森 严文兵 郭宇明

（广东省广州市中医医院泌尿外科 广州510130）

前列腺增生是泌尿外科常见疾病，多发于中老年男性人群，其发病与遗传、酗酒、吸烟、年龄及周遭环境等因素有关，临床表现为排尿困难、夜尿次数增多、尿失禁等，严重影响患者身心健康[1]。经尿道前列腺等离子电切术和经尿道前列腺等离子剜除术是临床治疗前列腺增生的常用术式，临床疗效确切。本研究将经尿道前列腺等离子电切术和经尿道前列腺等离子剜除术两种术式结合起来，扬长避短，以期增强手术治疗前列腺增生的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月～2017年10月我院收治的104例前列腺增生症患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，各52例。对照组男34例，女18例；年龄42～79岁，平均年龄（63.37±7.51）岁；尿路感染10例，尿潴留23例，尿梗阻19例。观察组男32例，女20例；年龄47～82岁，平均年龄（62.55±6.82）岁；尿路感染8例，尿潴留22例，尿梗阻22例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究已经通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：存在排尿困难、尿失禁、尿频等临床症状，符合前列腺增生症相关诊断标准；签署知情同意书者。（2）排除标准：合并其它严重系统性、器质性疾病者；存在尿道狭窄或畸形以及前列腺癌者；有严重认知、视听、沟通障碍或心理行为异常者。

1.3 治疗方法 两组均以生理盐水持续膀胱冲洗，常规硬膜外麻醉，直视下经尿道置入电切镜，充盈膀胱，中等以上大小前列腺常规行耻骨上膀胱穿刺造瘘接引流管。

1.3.1 对照组 行经尿道前列腺等离子电切术。电切5、7点位置为标志沟，电切深达前列腺外科包膜，充分止血；初步阻断前列腺中叶大部分血供，以标志沟为标准逆向切除前列腺组织直达12点处；修整前列腺尖部和膀胱颈部并彻底止血，注意保护输尿管开口及尿道外括约肌。应用ELLIC冲吸出残余前列腺组织，留置F22三腔导尿管，拔除膀胱造瘘管，术后三腔导尿管持续膀胱冲洗[2～3]。

1.3.2 观察组 行经尿道前列腺等离子电切术+经尿道前列腺等离子剜除术。采用精阜近端标识法，即将电切镜退至精阜水平，观察尿道外括约肌位置，在其精阜远端之间以电切环沿尿道电切一圈，将其凝血块及环状沟形成处作为前列腺切除远端标志。标志形成后，于膀胱颈口4～5点及7～8点处与精阜间定切除起终点，切除深至外科包膜，充分止血。同样方法完全切除前列腺前叶至外科包膜，以上3条沟可形成冲水通道，依据解剖学将残余前列腺组织分成两侧叶及中叶。找到外科包膜界限，用镜鞘分别将两侧叶及中叶腺体组织向膀胱颈方向逆行剥离剜除，在剜除组织过程中持续施以止血措施，剥离完成后切除[4]。

1.4 观察指标 （1）比较两组术中出血量、手术时长、拔除导尿管时长以及住院时长。（2）比较两组术前及术后6个月国际前列腺症状评分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）及前列腺体积。（3）术后6个月，比较两组并发症发生率。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS22.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况及住院时长比较 观察组术中出血量、手术时长、拔除导尿管时长以及住院时长均低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表1。

表1 两组术中情况及住院时长比较（±s）

表1 两组术中情况及住院时长比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

手术时长（min）对照组观察组组别 n 住院时长（d）拨除导尿管时长（d）术中出血量（ml）52 52 7.63±2.33 4.57±1.84*5.65±2.14 3.37±1.64*123.56±43.71 102.41±38.31*93.24±51.91 78.37±43.27*

2.2 两组IPSS评分、Qmax及前列腺体积比较 治疗前，两组IPSS评分、Qmax评分及前列腺体积比较差异无统计学意义，P＞0.05；治疗后，观察组IPSS评分及前列腺体积低于对照组，Qmax高于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组IPSS评分、Qmax及前列腺体积比较（±s）

表2 两组IPSS评分、Qmax及前列腺体积比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与对照组术后6个月比较，#P＜0.05。

组别n时间IPSS评分（分）Qmax（ml/s）前列腺体积（cm3）对照组观察组对照组观察组52 52 52 52术前术后6个月26.37±3.91 25.97±3.67 6.24±3.67*4.82±1.86*#10.63±2.82 10.84±2.64 14.32±3.65*18.16±2.76*#55.71±16.57 54.58±21.44 46.39±10.63*41.17±9.69*#

2.3 两组术后并发症发生率比较 随访6个月，对照组出现电切综合征3例，膀胱颈痉挛4例，尿道狭窄3例，出血3例，失禁4例，并发症发生率为32.69%（17/52）；观察组出现电切综合征、尿道狭窄及失禁各1例，出血2例，并发症发生率为9.62%（5/52）。观察组并发症发生率明显低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。

3 讨论

经尿道前列腺等离子电切术是目前临床治疗前列腺增生的常用术式，与传统术式比较，其在手术创伤、出血以及术后相关并发症等都有了一定的改善，安全性更佳。但经尿道前列腺等离子电切术仍存在较多不足，主要有：（1）腺体切除不彻底，由于该术式为逐层切除，难以达到各叶均完整切除至包膜的理想状态，影响患者术后排尿改善情况，引发术后诸多并发症；（2）前列腺包膜穿孔，手术过程中由于受到出血和操作技术等方面因素影响，易导致解剖层次不完全清楚，从而很容易切穿包膜导致前列腺穿孔[5]；（3）出血量大，前列腺血供丰富，无层次的电切或前列腺组织切除不完全均易导致术后出血量加大；（4）观赏性较差，由于电切在一定范围内无法准确识别外科包膜，导致电切后前列腺窝凹凸不平，大大影响手术的观赏性。

经尿道前列腺等离子剜除术同样是目前临床治疗前列腺增生的常用术式，具有适用范围广、损伤括约肌概率低、切除彻底、不易穿孔及出血较少等诸多优点。虽然经尿道前列腺等离子剜除术具有较多优点，但尤其对于初学者来说亦有一些不足，主要有：（1）前列腺内外腺剥离困难，容易导致前列腺包膜撕裂；（2）整体剥离的腺体充满前列腺窝，新学者容易不知所措，视野不清，影响手术操作；（3）剥离12点位时往往粘连较重，不易剥离出外科包膜界限，强行剥离时易引起穿孔，增加出血量。

综合经尿道前列腺等离子电切术和经尿道前列腺等离子剜除术的优缺点，本研究尝试将二者结合，各取其优点，以期解决上述两种术式的不足。研究结果显示，观察组术中出血量、手术时长、拔除导尿管时长以及住院时长均低于对照组（P＜0.05）；治疗前，两组IPSS评分、Qmax评分及前列腺体积比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组IPSS评分及前列腺体积低于对照组，Qmax高于对照组（P＜0.05）；观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。说明经尿道前列腺等离子电切术和剜除术联合，可取长补短，增强疗效。分析原因，综合术式在治疗过程中运用精阜近端标识法可防止初学者对患者外括约肌造成损伤，初步阻断患者尿道前列腺动脉，同时完全切除前列腺前叶，既降低了手术难度，又可达到前列腺彻底剜除的目的，具有切除前列腺更彻底、出血少、并发症少等诸多优点。