美托洛尔干预Brugada综合征合并高血压1例

张哲鹏，单冠男，段利平（中国人民解放军联勤保障部队北戴河康复疗养中心，河北 秦皇岛 066000）

1 临床资料

患者，男性，44岁，因“心慌、胸骨后疼痛3 h”入院。患者于当晚平静时突感心慌、胸骨后疼痛不适，来院时症状缓解。既往有“反复晕厥”病史3年，高血压病史2年，无冠心病及其它器质性心脏病病史。患者有兄弟姐妹共计5人，其父及一哥一姐均有“反复晕厥”病史。体格检查：T 36 ℃，P 70次·min-1，R 18 次·min-1，BP 160/80 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）；双肺呼吸音清，心界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。神经系统检查无阳性体征。心肌酶谱，肌钙蛋白无异常改变；心电图提示：窦性心律，心率73次·min-1，V1、V2导联呈鞍型抬高0.2 ～ 0.3 mV。入院后每隔1 h进行一次心电图检查，连续三次均较前无动态改变，行冠状动脉造影检查未发现冠脉异常改变。入院后给予硝酸甘油（1 mg）含服，并给予美托洛尔（12.5 mg）及厄贝沙坦（150 mg）口服，第二日测血压降至130/80 mm Hg，心率72次·min-1，症状缓解，心电图同入院时无改变。建议患者行埋藏式心脏转复除颤器（implantable cardioverter defi brillator，ICD）植入，患者拒绝，两日后出院。出院后嘱其继续服用美托洛尔（12.5 mg，q 12 h）及厄贝沙坦（150 mg，qd），随访38个月，患者未出现明显不适症状。

2 讨论

2.1 Brugada综合征的流行病学和发病机制

1992年，西班牙人Brugada[1]首次报道了一种新的可以引起心脏结构正常患者猝死的综合征，这种综合征引起的猝死占所有猝死的10%，占无器质性心脏病猝死的20%，东南亚地区发病率最高，是心脏结构正常者猝死的主要原因[2]。这种综合征为遗传性疾病，医学上现称之为“Brugada综合征”。据文献报告，亚洲Brugada综合征的发病率为0.1% ～ 0.25%，高于欧洲的0.02% ～ 0.1%[3]，男女的发病比例约为8∶1，发病年龄多在30 ～ 40岁[4]。

目前已证实的有23种基因与Brugada综合征发病有关，其中绝大多数为常染色体显性遗传[2]，心脏事件多发生于夜间及睡眠时。第一个确定与Brugada综合征相关的基因是SCN5A，也是其最常见的致病性突变基因[5]，该基因位于3P21 ～ 24，是编码Na+通道α亚单位的基因。该基因突变可导致Na+通道失活后恢复变慢或Na+通道功能性失活。动作电位0相Na+电流INa的幅度和时间决定1相开始的电压水平，将直接影响瞬时外向K+电流Ito和间接影响Ca2+电流ICa的激活及失活特性。心肌细胞内同时存在正常及变异的Na+通道，从而破坏2相平台期的Ito-INa-ICa平衡，这些电流紊乱可导致心外膜动作电位穹隆消失，动作电位时限缩短，从而产生特征性的Brugada波[1]。由于右心室基底部心外膜Ito电流密度比左心室更具优势，所以其心电图表现也就特征性的定位于右侧胸前导联V1～ V3[6]。

2.2 Brugada综合征的分型、诊断及鉴别

目前认为Brugada综合征可分为3型[7]，Ⅰ型：特点是明显的拱形ST段抬高，J波幅度抬高≥2 mm，T波倒置，几乎无等电位线；Ⅱ型：右侧胸前导联ST段呈“马鞍型”抬高（在基线上方≥1 mm），J波幅度抬高≥2 mm，T波正向或双向；Ⅲ型：右侧胸前导联ST段抬高＜ 1 mm，呈“马鞍型”，T波直立。

Brugada综合征患者平时通常无症状，发作前无先兆症状，往往以晕厥或猝死为首发表现，多发生在夜间睡眠状态，伴有呻吟、呼吸浅慢及呼吸困难。心电图以右束支传导阻滞、V1～ V3导联ST段抬高、多变，多形性室性心动过速或心室颤动为特征。Brugada综合征的诊断标准可简单归纳为1+1/5的诊断方式[8-9]，即：必须有自发或诱发的Ⅰ型Brugada波的患者，加上出现以下5个临床表现中的任何一项时，可诊断为Brugada综合征：1）有心室颤动或多形性室性心动过速；2）有晕厥或夜间濒死状呼吸史；3）电生理检查可诱发心室颤动、室性心动过速；4）其家族有45岁以下心脏猝死者；5）家族成员有Ⅰ型Brugada波者。如仅有穹隆型Brugada波而无上述临床特征，则称为特发性Brugada综合征样心电图征。应该强调病史和家族史是Brugada综合征诊断的关键。引起ST段抬高的原因很多，如致心律失常型右室心肌病、急性心肌炎、急性前间壁心肌梗死、右或左束支阻滞、急性肺动脉栓塞等。此外，许多药物也可以引起Brugada波，包括三环类抗抑郁药、ⅠA及ⅠC类抗心律失常药、乙酰胆碱及麦角新碱等，因此临床诊断时应注意除外这些原因。

本例患者有特征明显的家族史，其患病的父亲五个子女中有三个子女患病，遗传概率接近50%，符合常染色体呈显性遗传形式，同时符合1+1/5的诊断标准，因此可以确诊。基因诊断即通过易感基因突变的检测是确诊Brugada综合征的“金标准”，个体基因筛查对确定其他未发病家庭成员的发病风险也有特别意义。

2.3 Brugada综合征的治疗

目前，预防猝死的有效手段为埋藏式心脏转复除颤器（ICD）植入，对于有猝死、晕厥等发作的患者都应植入ICD行二级预防[10]。但因为ICD存在术后并发症、术后管理及费用较高的问题，在许多经济不发达的地区，药物治疗仍是首选。2015年欧洲心脏病学会制定了Brugada综合征的治疗策略，对奎尼丁及肾上腺素做了Ⅱa推荐，但证据级别仅为C级[11]。

本例为Brugada综合征患者，临床选用β1受体阻滞剂美托洛尔干预并随访38个月，预防心脏事件的发生效果明显。β1受体阻滞剂的主要作用是稳定细胞膜，阻断钠离子通道，降低交感神经的兴奋性及预防交感电风暴的发生。采用β1受体阻滞剂预防Brugada综合征的心脏猝死可能是一种药物预防的有效手段。

目前，对于Brugada综合征的致病基因、电生理学机制及临床特点已取得了足够的认识，但由于此病的发病率较低，仍有很多问题有待进一步的研究。