“目中不了了”考辨❋

2019-01-08 11:41王明强
中国中医基础医学杂志 2019年2期
关键词:承气汤视物医家

王明强

(南京中医药大学中医国学研究所,南京 210023)

“了了”一词在医籍中常用于描述目睛的生理和病理状态,其首见于《伤寒论》,后世医籍多予以沿用。《伤寒论》中共出现“目中不了了”2处,皆为描述阳明腑实急下症中眼目的病理状态。其中一处出现在《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。”另一处出现在《辨可下病脉证并治》,内容基本相同,仅最后改为“宜大承气、大柴胡汤”。

上述两条中“目不了了,睛不和”为临床辨证之关键。“大便难,身微热”并不足据以研判为急下之危症,其关目即在于“目中不了了,睛不和”。但历代医家对“目中不了了”的训释却多有歧说。概而言之其视角有二:一是从病人感受着眼,认为“了了”意义为“眼睛视物清楚”,反之,“不了了”则指“眼睛视物不清”。一是从医者对病者的观察着眼,认为“目中不了了”是医家所观察到病人目睛所呈现的状态,意指眼睛不精明、鲜活。更有医家直观描述为眼目昏昧不可全睹。如《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参卷十·伤寒望色》:“不了了者,谓见一半目,不见一半目是也。”亦有医家同时从两种视角予以训释,如《伤寒贯珠集·阳明篇上·阳明正治法·大承气汤证九条》言:“目中不了了者”为“目光不精而视物不明也”。训释的视角不同看似无关紧要,但一为医家诊治时主动明察所得,一为病家描述医生被动所得,实关临床诊治之关键。究竟何者为是,现尝试予以考释明证如下。

1 “目中不了了”为医家观察病人所得

古代医家已对临诊时“目不了了,睛不和”病情信息获取路径有所关注。如《伤寒辨注·辨阳明病脉证并治法》认为“不了了”为“病人之目,视物不明了也”,是来自于病家感受,而“睛不和”则为医者诊视所得,“乃医者视病人之睛光,或昏暗,或散乱,是为不和”。究竟“目不了了”是病家“视物不清”,还是医家观察病者所得。经综合分析,笔者认为其义应以医者察目所得病家眼目外在表征为确,理由如次。

1.1 从语法上分析

倘若“了了”“不了了”是病家描述视物不清,则“了了”“不了了”前应为动词。但《伤寒论》原文为“目中不了了”,显然是描述所观察到病人眼目中的情形。尽管后世医籍中有“目不了了”的用语,如题名为刘完素的《伤寒直格论方·习医要用直格·诸可下证》:“或六七日不大便,目不了了,睛不和,无表里证”,但皆为《伤寒论》此二条中“目中不了了”的沿用与演化。即使仅就“目不了了”来看,尽管“目”有动词“视”义,但除非在句子最后,一般并不单独使用,而是后加介宾词组或曰“目之”,或后直接跟所“目”之宾语。而且后世医籍除“目不了了”的用语外,尚有“睛不了了”“目睛不了了”“目睛了了”等类似用语,而“睛”“目睛”并无用作动词之例,用“活用为动词”加以训释亦颇感牵强。

1.2 从四诊上分析

考之后世医籍,多在望诊察目之法中谈及目睛“了了”与“不了了”。《中西温热串解·察目法》云:“伤寒必先观两目。目中不了了,尚为可治之候;直视则为不治之疾。”可见观其目重在观其神,以研判病情。当然“视物不清”可通过问诊获知,但倘若病情危重,人神昏不清,如何回答医家询问。再者,倘遇小儿如何施之问诊。《重订广温热论·温热总论·论小儿温热》云:“辨瞳神。凡小儿目瞪神呆,即为热聚脑体之征,见此症者,其势多险。故《伤寒论》于目不了了、睛不和者,用大承气汤急下之。盖热伤于脑,正与此同。”

1.3 从病因病机分析

《伤寒论》上述阳明腑实证之所以出现“目中不了了,睛不和”的症状,是由于“邪热内甚,上熏于目”“阳火亢极,阴水欲枯”。《伤寒溯源集·阳明中篇·正阳阳明证治·阳明胃实》认为之所以出现“目中不了了”,病机在于“邪热伏于里而耗竭其津液也”,其引经云:“五脏六腑之精,皆上注于目。热邪内烁,津液枯燥,则精神不得上注于目,故目中不了了睛不和也。此终为邪热内实于里也”。《伤寒悬解·阳明经上篇·大承气证》认为肝开窍于目,目中不能了了、睛不和是由于“胃火伤及厥阴,血亡木枯,目系干硬”。里热伤阴,上熏于目,必然导致目睛晦暗无光,视物不清。究竟二者何为辨证之标准。似应以目睛的外在呈现为宜,易于观察和判断。而视物不清不但带有病人的主观性,而且导致视物不清的原因除阴血不足之外尚有很多,难以作为辨证之关目。

2 “了了”“不了了”是对眼睛是否明亮精光的描述

2.1 “了”有假借为“憭”义

就目前的文献来看,“了”字出现最早的字义是表示终结、结束、了结。次常用的义项是决断、决定,为前一个义项的引申义。后“了”虚化为汉语助词,用在动词、形容词后面表示完成态,也是这个义项的引申用法。上述“了”字常用义项用以训释“目中不了了”均难释其义。除了以上字义,“了”在中古时期,还有一个重要用法,那就是假借为“憭”字来表示聪慧、明白,《说文解字注·了部》:“了……假借为憭悟字”。《说文解字·心部》:“憭,慧也”。《玉篇·了部》《广韵·筱韵》《集韵·筱韵》:“了,慧也”。《后汉书·孔融传》言孔融“小而聪了”“聪了”即聪慧的意思。进而引申为明白、懂得,晋·郭璞《尔雅序》:“其所易了,阙而不论”。“易了”即浅显易懂。再引申为淸楚、明晰,《抱朴子·内篇·至理》云:“诚其所见者了,故弃之如忘耳”。言见识清透,超越凡俗,不以万物累心。

2.2 “目中不了了”之“了了”本字应为“憭憭”

就“了了”而言,其最早出现于《释名·释用器》:“枷……或曰了了,以杖转于头。”这是拍打谷物的一种农具,与我们要探讨的问题毫无关涉。考察与《伤寒论》成书同时代及前后文献,“了了”一词另有二义:一为“聪慧”。《后汉纪·孝献皇帝纪》中言孔融“小时了了”,与《后汉书·孔融传》中的“聪了”同义。一为“明白,清楚”。晋·张华《博物志》卷七:“有发前汉时冢者,人犹活……问汉时宫中事,说之了了,皆有次序”。“说之了了”即能将汉时宫中之事说得清清楚楚。此皆为“了”之假借义,本字应为“憭”。故而“目中不了了”之“了了”就其本字而言,应为“憭憭”。《玉篇·心部》:“憭,意精明也”。《说文解字·心部》:“憭,慧也”。段玉裁注:“《方言》:‘愈,或谓之慧,或谓之憭。’郭云:‘慧、憭,皆意精明。’按,《广韵》曰:‘了者,慧也。’盖今字假了为憭,故郭注《方言》已云‘慧了’,他书皆云‘了了’”。考之医学文献,中医学中确有用“慧”“不慧”描述眼睛的生理和病理状态,如《温热经纬·仲景疫病》:“热多者,目赤脉多,睛不慧。”杨素园评注云:“凡疫证,目睛必不了了”,即以“不了了”来解释“不慧”。

2.3 “目中不了了”之“了了”有训释为“瞭瞭”者

后世医家对目睛之“了了”“不了了”的注释多予以语意解释,很少有从语言文字上予以考释。值得关注者为方有执《伤寒论条辨》:“了了,犹瞭瞭也。”《医碥·四诊·望色·察目》中何梦瑶注“目睛不了了”亦云:“不了了,犹不瞭瞭,火黄而朦胧也。”“瞭”字《说文解字》失收,《说文解字诂林》云:“《说文》无‘瞭’字。憭,慧也,是正体。慧则生明,赵注亦足引申其义也。按,惛训不憭,憭本兼明义”。认为“憭”为“瞭”之正体,此说并不一定正确,但二者之间系出同源确为无疑。瞭,从目,尞声,本义指眼珠明亮。《玉篇·目部》:“目明也。”《广韵·蓧韵》:“目睛明也。”孟子相人以目,《孟子·离娄上》:“胸中正,则眸子瞭焉。”汉·赵岐注:“瞭,明也。”医籍中多有使用“瞭瞭”描述睛目者,如《外科钤》:“肩项不便,四肢沉重,目视不正,睛不瞭瞭,食不知味,音嘶声败,四肢浮肿,多日不溃者,真气之虚也。”

综上所述,《伤寒论》中“目中不了了”是医家望诊所得,“了了”义指眼睛明亮、鲜活、有光彩,“不了了”则指眼神黯淡无光。当然,由此证候,病人自然视物不清,并无疑异。但明辨“目中不了了”是医家望诊所得,正是提醒医家明了伤寒必先观两目之要义,认清此为大承气汤证之关目,倘不明此,极易误治伤人。《经方实验录》佐景曾记一误治医案,言一男子感病数日,腹中微痛,医家以四逆散作汤与之服用,痛虽略减,但目中之不了了更显。由于不能明辨“大承气汤证”,病人其夜即失治而亡。佐景感叹云:“由上实验证之,目中不了了,睛不和,确为至危至急之候。虽伤寒不过六七日,无表里证,身但微热,大便但难而不结,即为实,当急下之,宜大承气汤。仲圣笔之于论,固甚明了也。果能治之得法,获效亦捷”。

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