新释《金匮要略》伤胎的证治

唐 瑛，王科闯，赵 庆

(西南医科大学中西医结合学院·附属中医医院经典教研室，四川 泸州 646000)

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》伤胎原文：“妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。”本条论述了妊娠7月伤胎的证治。历代医家对于针刺劳宫与关元穴争议较大，有谓妊娠禁刺之穴，亦有谓刺之深浅适度则能“有故无殒”。对于本条病机历版规划教材均认为心火亢盛，肺金为心火所乘，肺失通降，水道不利。本文对此提出质疑，试图新释伤胎的病机，探讨张仲景针刺劳宫、关元的意义，以供各位同仁商讨。

1 伤胎的病机

尤在泾《金匮要略心典》提出“伤胎，胎伤而病也”，意为妇人受胎所累，导致脏腑功能失调而患病。对此，唐容川《金匮要略浅注补正》则认为：“尤注胎伤而病，是言胎伤之后，乃有腹满等证。然则伤胎之证，究何在哉？不知张仲景是言先有腹满等证，然后伤胎，特其文法倒装，故致错注。盖其文法，言妇人所以伤胎者，多由是怀身腹满，小便不利，腰以下重如有水气，即致胎伤之证也。而所以致此证者，又由于怀身七月，太阴当养不养，肺不行水之过。夫肺又何故不行水哉？此必心气实，致胎之伤也。能将文法分段读，则义自明矣，故注张仲景书，并当知汉时文法。”可谓妇人脏腑功能失调，导致胎失所养而患病。根据原文“怀身七月，太阴当养不养，此为心气实”，本条伤胎应如唐容川所论，心肺失调而致胎伤。但是非心火亢盛制约肺金。因为原文“怀身7月，太阴当养不养”说明妊娠7月，手太阴脉养之，只有肺气充实才能养胎；若肺气不足则当养不养。因此本证由于肺金亏虚、金虚火乘，致使心火偏盛、胎失所养，故张仲景强调“心气实”。

2 腹满、不得小便的病机

本条主症为“腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状”。历版规划教材诸症病机均解释为肺失通调，水道不利，气滞水停。对此，笔者有三点疑议，一是“如有水气状”。从文字看，如有水气而非实有水停，那就非水停引起的腹满、腰重；二是肺失通调，水道不利，其肿胀多为腰以上，或始于上而盛于下，该病证肿胀为腹、腰部；三是肺失通调、水道不利，治法为汗法，而本条却提出“小便微利则愈”。综上，笔者认为其病机解释为肺失通调、水道不利是值得商榷的。

此病证的基本病机为肺金不足，心火偏盛，火热偏盛、壅滞气机也可以导致满和重。如《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期”，其“身重”就为热邪壅滞全身气机；又如《伤寒论》第219条：“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”，其“腹满身重”也为热壅气机。该病证满、重在腹腰，因怀身7月，心火下移胞胎壅滞腰腹气机。正如《素问·评热病论》所说：“胞脉者属心而络胞中。”《傅青主女科》也云：“胞胎系于肾而连于心，肾气固则交于心，其气通于胞胎。”心肾相交，胎元才能得精血温养。

至于“不得小便”，心和小肠互为表里，心火灼伤阴液，小肠泌清别浊功能失常，膀胱湿热内蕴，则小便不利。而《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》第7条：“妊娠小便难，饮食如故，归母苦参丸主之。”此条就论述了妊娠血虚热郁小便难的证治。因此，“不得小便”不仅仅是肺失通调、水道不利，心

火下移小肠亦可见小便赤涩，治以清心泻火、导赤通淋，使小便微利则愈。

综上，笔者认为本病证为平素肺之气血略有不足，当妊娠7月肺之气血养胎时更为耗损，致使心火偏盛下移胞胎和小肠，胎失所养而伤胎。

3 刺泻劳宫和关元的意义

《中医大辞典》对伤胎的定义是“临产前，羊水未破而先有阴道流血者”[1]。可见本病属于急症范畴。针刺法操作方法简便易行，治疗病证的效果比较迅速和显著，常用于急症的治疗。另外，针刺法长于行气血、通经脉、散邪气，故能治疗热邪壅滞导致的气机不利。

本病证的病机分析体现了五行生克制化的理论。张仲景《金匮要略》也重视运用五行生克制化来整体治愈疾病。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》第1条：“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛,则伤肺;肺被伤,则金气不行;金气不行,则肝气盛,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也”，论述了通过补脾达到治肝的要妙之法。而本证治疗“当刺泻劳宫及关元”也体现了五行生克、整体治疗的治则。劳宫穴为急救要穴之一，属于手厥阴心包经穴，为心包经之“荥穴。”配五行属火，心包代心受邪，故具有清心火、安心神的作用。刺泻劳宫穴能清心泻火，减轻对肺的克制，使肺之气血能温养胞胎。关元穴属于任脉，任主胞胎，有培元固本之功，虚证多用灸法。此穴位还是小肠募穴，能导赤通淋，故也能导心火下行，治疗小便不利。刺泻劳宫、关元两穴心火得泻，气机通利，则腹满、腰重、小便不利等症状皆愈。

对于原文“刺泻劳宫及关元”，后世医家有不同的看法。如王渭川《金匮心释》指出：“此二穴孕妇禁用，刺之有堕胎危险。[2]”历版《针灸学》教材规划中，劳宫并非妊娠禁忌穴，惟关元孕妇慎用。田广的硕士论文“关元穴针灸适宜病症古代文献研究”以《中华医典》为线索进行检索，检索出关元穴主治应用的相关文献，通过统计后指出关元穴单穴治疗妊娠小便不通31频次，关元穴配伍劳宫穴治疗妊娠小便不通26频次[3]，可见历代医家并未拘泥于关元为妊娠禁针穴。张欧等对于古代禁针禁灸穴位提出“禁”不能单纯理解为禁用，可理解为“慎”“小心”，临床时只要选择合适的针具，并运用正确的针刺施灸方法，不但不会造成任何伤害，反而能获得很好的治疗效果[4]。

本病证为心火偏亢下移小肠，导致“不得小便”，正是劳宫配关元穴的主治，张仲景提出刺泻劳宫及关元，亦寓“有故无殒”之治疗法则。

综上所述，本条病机突出肺金亏虚，心火偏盛，壅滞气机，胎失所养，病证偏急、偏实。因此，张仲景用刺泻劳宫和关元穴以救急，达到散火邪、导赤通淋、疏通气机的作用。其治法又强调了五脏相乘不治肺而治心，心火得泻、肺之气血恢复自然能治疗伤胎。