痰瘀兼化：冠心病病机新论及临床应用❋

蔡嫣然，江丽杰，李子赟，王传池，杨 燕，吴 朦，张佳乐，胡镜清△

(1. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700； 2. 南京中医药大学基础医学院， 南京 210000；3. 湖北中医药大学基础医学院，武汉 430065)

现代医学之冠心病属于中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴，是当前危害人类生命与健康的常见病，严重影响患者的寿命和生存质量。近年来，胡镜清研究员通过国家重点基础研究发展计划(973计划)的研究，从《黄帝内经》注重审识病机以及刘完素的病邪兼化等理论出发，提出病机兼化之论，并以此解析冠心病的主要病机为“痰瘀兼化”，即阳微阴弦为冠心病病性总括，痰瘀相兼互结贯穿始终，早期“湿化”、活动期“热化”、后期“虚化”是冠心病主要病机变化[1]。现将其在冠心病“痰瘀兼化”病机兼化之论指导下治疗冠心病临证心得整理总结如下，并就教于同道。

1 痰瘀相兼为患贯穿始终，化痰逐瘀为基础

胡镜清认为，冠心病基本病机为痰瘀互结，并贯穿冠心病发生发展的始终。在冠心病的发生发展过程中，痰瘀既是病理产物，又是致病因素，易“互结”“转化”，致使病情缠绵难愈。在临证中紧扣基本病机，根据痰瘀之轻重，灵活用药。

胡镜清强调冠心病之痰一则来源于湿聚为湿痰，二则来源于浊阴之化，浊阴本是人体正常精微，然亦可病化为浊邪是为浊痰。饮食不节可致脾胃损伤，运化失常进而聚湿生痰，痹阻心脉则成胸痹。在临床中常会出现舌胖边有齿痕、苔腻、苔白滑、胸闷、脉濡或滑，伴随肢体困重、口黏、体胖、大便黏滞、脘腹痞满、面色晦浊、嗜睡、纳呆等症状，常用方剂有温胆汤、十味温胆汤加减益气养血、化痰宁心。其中，临床针对情志问题较重的老年患者，胡镜清常喜用十味温胆汤。此方出自《世医得效方》,方中西洋参补心气、益心血；法半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、炙甘草合为温胆汤和胃化痰、养心安神；炒酸枣仁、制远志、增强益气养心宁神之功。

血瘀及瘀血都属于血运失常，但胡镜清认为二者概念内涵不尽相同，厘清血瘀证和瘀血证，对判断病情轻重、病程阶段、临床用药具有指导意义。血瘀是因气滞、气虚、阳虚、阴虚或外伤导致血运滞缓、流行不畅，其进一步发展血行停滞、血液凝滞瘀结则为瘀血，因此血瘀证病情较轻，病情可逆；瘀血证病情较重，病情顽固。血瘀是瘀血的“液相”，瘀血是血瘀的“固相”[2]。就临床表现来看，血瘀证以舌暗有瘀点或瘀斑、舌下静脉曲张、唇痿舌青、疼痛夜甚或痛处不移等为主要表现，但无有形实积的形成；而瘀血为有形实积的形成，临床表现为血栓、斑块、梗塞、阻塞，症状有胸痛呈针刺样且位置固定夜间尤甚及面色黧黑、肌肤甲错、口唇爪甲紫暗等。

血瘀证与瘀血证在病变程度上有轻重差异，治则治法亦不同。因此胡镜清认为血瘀证宜行气活血，使血液流畅；瘀血证宜选用化瘀破血之品，使瘀消滞散，或可润燥，瘀方能消。陈可冀院士在临证治疗冠心病时特别强调瘀血的发生贯穿其发病全过程，治疗大法为活血化瘀法，将常用活血化瘀药物分为和血类药物、活血类药物及破血类药物[3]。胡镜清甚为推崇辨“瘀”之轻重，据此选择不同力度的活血化瘀药。轻症血瘀则用当归、牡丹皮、赤芍等和血类药物，程度稍重则用川芎、红花等活血药物，严重者则需增加桃仁、三棱、莪术等峻猛的药物以破血祛瘀，常用方剂有血府逐瘀汤、桃红四物汤和丹参饮等。

2 早期注重治湿，“宣、化、渗”分消

与冠心病发病相关之湿邪，不论是外感湿邪还是内生痰湿都会阻滞气机、痹阻心脉，从而使胸阳不振[4]。湿浊内生易致痰瘀，痰瘀既生又可化湿，三者互为因果、共同为患。胡镜清认为湿在冠心病早期较为明显，尤其在合并代谢综合征的冠心病患者中更为突出，湿是该类患者需要重点关注的关键病机。湿的辨识以体征为主、症状为辅，首重望舌体之胖瘦，舌苔是否为腻苔或滑苔，再辨症状及其他体征。辨证要点为胸闷兼见体胖或头身困重，面色晦暗，舌胖大边有齿痕，脉濡或滑。并强调判断患者是否为痰湿体质时，要结合BMI、体脂率等多项指标判断。临证汲取国医大师路志正论治湿病的临床经验，以“宣、化、渗”三字统之，从上、中、下三焦综合对湿邪进行同治[5]。宣即开宣上焦，通过宣发肺气以发挥通调水道的作用，常用药物有杏仁、紫苏叶、桔梗、枇杷叶等宣肺去湿。化即芳化中焦，通过运用芳香化湿之药振奋胃气，苏醒脾气，使中焦气机宣畅，升降复常则水湿自化，常用药为藿香、佩兰、白蔻仁等芳香化湿之品。渗即渗利下焦，通过运用淡渗之品，引湿邪从小便排出，多用薏苡仁、车前子等药淡渗利湿，使邪有出路，常用三仁汤、藿朴夏苓汤加减。

案1：井某某，女，72岁，工人，身高150 cm，体质量62 kg,主诉全身乏力3月余，加重1周，于2017年2月28日前来就诊：患者主诉3个月前无明显诱因而出现周身乏力，睡觉尤可见前胸及手肘弯部有汗。时胸闷、心悸、头晕，于协和医院行冠状动脉CT血管造影(CTA)确诊为冠心病。4年前无明显诱因突发耳鸣至今未愈。入睡困难，夜尿每晚3次，下肢脚踝处浮肿10余年。症见全身乏力，头晕，胸闷，心悸，纳少，寐差，舌红，苔白腻，脉沉细。西医诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，中医诊断胸痹(痰湿闭阻证)，治则宽胸理气、化痰除湿。处方栝楼薤白半夏汤合三仁汤加减：栝楼15 g，薤白12 g，黄连12 g，炒枳壳9 g，法半夏12 g，柴胡12 g，陈皮12 g，茯苓15 g，炒白术12 g，桂枝12 g，广藿香12 g，佩兰12 g，白蔻仁12 g，附片6 g，14剂水煎服。2017年3月14日复诊：患者诉上述症状均明显减轻，但快走则喘。症见脉弱，重按无力。前方减附片、车前子、豆蔻，加生黄芪20 g、生地15 g、蚕砂12 g，14剂水煎服。后随访诸证缓解，嘱劳逸结合、避免过度劳累等。

按：该案患者主诉乏力、汗多并伴有脚踝水肿，且体胖，BMI指数为27.6，苔白腻，可见其主要病机为痰湿痹阻心脉，故治以宽胸理气、化痰除湿之法。以栝楼薤白半夏汤为主方，方中栝楼苦寒滑润，化痰散结，开胸行气；薤白温通滑利，通阳行气止痛，且驱逐寒浊之邪使之下行；半夏燥湿化痰散结。增三仁汤之杏仁、白蔻仁、薏苡仁及藿香、佩兰芳香化湿之品，宣畅气机、清化湿浊。在此基础上加入桂枝通阳且辛温发散；加茯苓、白术、车前子可利水除湿、调节水液代谢，水肿去则津液和；枳壳、柴胡增强理气之功；陈皮兼可化痰湿。加黄连苦寒清热之品，清热解毒、燥湿除痞，诸药合用共奏宽胸理气、化痰除湿之效。

3 活动期注重治热，以清热解毒为要

胡镜清认为，随着人们生活方式及环境的改变，“热化”与“化热”成为冠心病发生发展过程中的主要病机，贯穿于患病的整个过程，并于病情波动恶化的不稳定期上升为主要矛盾。中医理论一直存在热为胸痹心痛重要病机的记载。如《素问·刺热》云:“心热病者，先不乐，数日乃热。热争则卒心痛。”刘完素据此提出厥心痛有热厥心痛和寒厥心痛之分。并认为“心悸,多为心火热甚也”“心卒动而不宁也,火主乎动，多为心火热甚也”，多推崇使用小陷胸汤、栀子汤、黄连解毒汤、凉膈散等治疗，开创了运用清热法治疗心系疾病的先河[6]。且现代研究认为，热证是冠心病的重要证候，其主要与炎症反应和交感神经兴奋有关[7-9]。热毒是动脉粥样硬化(AS)的主要危险因素之一，运用清热解毒中药干预AS可稳定其易损斑块[10]。因此，对处于冠心病活动期的不稳定性心绞痛、急性冠脉综合征患者，胡镜清特别强调清热凉血，通过清营凉血、解毒散结法治疗，降低“热毒”负荷，常常能取得较好的效果。又由于此热与平常之热不同，往往与水湿痰瘀等有形之邪互结，不能单单依靠清热泻火解毒来祛除，治疗应同时注重活血利湿散结。常用清热药有以下三大类：第一类为黄连、黄芩、黄柏等苦寒清热之品，清热解毒的同时兼有燥湿之功；第二类为玄参、知母等甘寒之品，兼以养阴凉血；第三类为石膏等辛寒之品，在清热同时兼有透热作用。常用方剂为四妙勇安汤加减，功效清热解毒、活血止痛。此外，因热常与湿并存，多佐以如茵陈、虎杖等清热利湿之品，且虎杖有泻下作用，可给湿热之邪以出路。如心律失常者加苦参，心率慢者加麻黄、羌活以助透发，心率快者则加入葛根。

案2：李某某，男，59岁，主诉胸部针刺样疼痛，胸中憋闷难忍，加重3 d,于2018年3月15日前来就诊：患者诉今年春节前后胸部憋闷不舒，心率较快，近3 d胸部刺痛，胸中憋闷难忍伴全身乏力。于安贞医院行冠状动脉CT示，对角支支架以远重度狭窄，近乎闭塞，右冠状动脉管腔多发狭窄。既往有心肌梗死病史、左前降支及对角支支架置入术后。西医诊断冠心病(不稳定期)，中医诊断胸痹心痛，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。处方：法半夏12 g，陈皮12 g，枳壳9 g，竹茹12 g，丹参30 g，檀香12 g，砂仁9 g(后下),柴胡9 g，黄连15 g，桃仁12 g，红花12 g，栝楼12 g，薤白15 g，连翘30 g，当归12 g，羌活12 g，葛根30 g，生甘草9 g，14剂水煎服。2018年4月18日复诊：自述胸痛、胸闷减轻，夜间偶有胸闷乏力，大便软，每日一行，无口干口苦。舌暗苔白腻滑，脉滑数。处方：法半夏12 g，陈皮12 g，枳壳9 g，竹茹12 g，茯苓15 g，丹参30 g，薤白12 g，黄连15 g，茵陈15 g，蔻仁15 g，虎杖15 g，玄参15 g，连翘30 g，当归12 g，羌活12 g，葛根30 g，金银花12 g，14剂水煎服，加西洋参10 g煎茶服。2018年5月21日三诊：自述近1周阵发心跳增快(110～120次/min)，夜间偶有胸闷，乏力，大便服药后稀，每日一行，无口干口苦，胸痛消失。舌暗苔黄腻质干，脉沉滑数。处方：法半夏增量至15 g，去薤白、黄连、当归、羌活，增蒲黄15 g，五灵脂15 g，苦参15 g。四诊：患者诉阵发心跳增快、胸闷等症状消失，乏力明显改善，大便服药后稀，每日一行，无口干口苦，胸痛消失，舌暗苔白微腻，脉沉滑数。处方：藿香9 g，佩兰9 g，薏苡仁20 g，厚朴6 g，茯苓12 g，苏叶9 g，丹参30 g，蒲黄15 g，五灵脂15 g，苦参15 g，蔻仁15 g，生地15 g，玄参15 g，连翘30 g，葛根30 g，羌活9 g，桂枝12 g，14剂水煎服，西洋参10 g煎茶服。后随访半年病情稳定，无再复发。

按：方中法夏、陈皮、枳壳、竹茹由温胆汤化裁，以理气化痰；同时栝楼、薤白在化痰之时兼可宽胸理气；丹参饮之，丹参、檀香、砂仁活血祛瘀，行气止痛；黄连、连翘为胡镜清常用清热解毒之药，特别是连翘。连翘为“疮家圣药”归心经，他认为冠状动脉粥样斑块也可视为一种脉内疮疡，用连翘可解热毒、散结消肿。而羌活、葛根、柴胡之药看似以解表见长，但实则用以通内外之玄府，内则清热以助活血之功，外则解表给邪以出路，桃仁、红花活血化瘀。加西洋参煎茶服，可益气养阴，顾护阴液。二诊时为温胆汤合四妙勇安汤加减，于理气化痰的同时清营凉血、解毒散瘀。金银花甘寒入心，善于清热解毒，当归活血散瘀，玄参滋阴降火，消肿解毒，虎杖清热活血，羌活、葛根善于升散，利于透热达表，有通玄府之效。三诊时胸痛消失且服药后便稀，则去薤白、黄连、当归、羌活。而患者心律加快，考虑其病情治以清热解毒化瘀之法，以失笑散活血祛瘀、散结止痛。苦参乃苦寒之药物，《本草正义》载：“(苦参)大苦大寒，退热泄降……然毒风恶癞，非此不除。”现代研究表明，苦参提取物中的氧化苦参碱可以显著提高冠心病心律失常患者的心率变异性，对于房性和室性心律失常均有显著疗效。因此我们认为，苦参一可清热燥湿解毒，二可调节心律失常。

4 后期培元扶正，注重补虚填损

自张仲景明确提出“阳微阴弦”是胸痹形成的主要发病机制，到明·徐彦纯在《玉机微义》明确提出“然亦有病久气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛也”，可见自古以来就有气血阴阳及肾脏虚弱是胸痹病因的认识。胡镜清认为，“虚”既是冠心病发生之起始因素之一，又是其结果。冠心病日久损耗正气，虚是必然，终致积损而不治。冠心病“虚化”是其发生发展过程中的重要病机转化之一，终末期尤重，常气虚、阴虚、阳虚同时呈现。在气虚用药方面，针对心气虚，胡镜清常用生脉散加减，以补气养阴；针对脾肺气虚并伴有湿邪之人，重用生黄芪。在阳虚用药方面，多给予桂枝、淫羊藿、肉苁蓉等温补之药。在针对阴虚的用药上，常用生地清补肾阴，山茱萸补肝肾，可起收敛之功。并提出应根据疾病发展阶段的不同灵活调节用药。早期可加用一两味补肾、补气之药。患者行冠状动脉支架植入术后，血瘀症状即刻明显改善，但大部分患者在术后会表现出气阴两虚的症状，此时尤需注重补气养阴补虚之法。到疾病后期发展至心衰期，强调“阳虚易查而阴虚难觉”，肾阴肾阳俱虚应同补肾阴肾阳，且补阴应重于补阳，即使心衰水肿甚者，在真武汤基础上重附片的同时，亦要兼补阴精，水肿消退后附片可减量或停用，同时重用生脉散，加入健脾补肾、益气养阴之山药、薏苡仁以扶正培元。

案3：潘某某，女，61岁，主诉胸部闷痛3周。3周前突发心前区胸骨部闷痛，自行卧床休息后症状缓解；后心慌、眩晕加重，每天晨起尤甚，就诊于航天总医院。检查示ST段改变，肌酸激酶同工酶偏高，于2017年8月8日前来就诊：症见胸部憋闷，晨起头晕、心慌、全身乏力出虚汗，平卧后症状缓解，腹胀，口干口苦，纳差，眠欠佳，二便正常，舌红体瘦苔薄白，脉沉细。中医诊断胸痹心痛(气阴两虚证)，治宜滋阴益气。处方：党参15 g，麦冬15 g，五味子12 g，全栝楼15 g，薤白12 g，檀香12 g，丹参30 g，砂仁6 g，酸枣仁20 g，黄连12 g，生地15 g，葛根20 g，羌活12 g，知母20 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，木香9 g，14剂水煎服。

2017年8月22日二诊：症状较前好转，症见腹胀、轻微口干口苦，余无不适。上方去木香加连翘12 g，14剂水煎服。后随访诉病情平稳，未出现胸闷胸痛。

按：该患者为老年女性，由于心气不足、暗耗气阴、血行动力不足致心胸疼痛，且患者舌体瘦小，脉沉细，易出虚汗，为胸痹气阴两虚证。方中以生脉散益气养阴、顾护阴液以治本，栝楼、薤白通阳宣痹、缓解疼痛以治标，合丹参饮以增活血祛瘀、行气止痛之功，仿黄连清心饮之法，酸枣仁、黄连、生地滋阴清热、养血宁心。此外，胡镜清基于刘河间提出的玄府是“周部全身，至细至微”结构的理论，认为玄府闭塞也是冠心病之基本病机，善用“通玄府”方法治疗胸痹，方中加入葛根、羌活等辛散之剂开通玄府，可起到良好疗效。

总的来说，胡镜清在临床诊治冠心病过程中，遵循“紧扣基本病机，重点瞄准主要病机，兼顾次要病机”的总原则，以“痰瘀兼化”统领其诊治，确定先后主次、轻重缓急、内外大小的治疗策略，可执简驭繁，进退有度。在冠心病的发生发展过程中，还有气滞、寒凝、食滞、外伤(如经皮冠状动脉介入治疗术)等诸多次要病机，且由于冠心病患者个体体质各异、病期不同、地域有别而表现出不同病机之先后次序、轻重不同，临床上可灵活辨证识机论治。