王明杰从玄府论治下肢动脉硬化闭塞症经验❋

江 玉，尚宗明，闫 颖，王 倩

(1. 西南医科大学中西医结合学院，四川 泸州 646000； 2. 西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000)

王明杰教授是全国第三四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，多年来潜心研究刘完素玄府理论，对玄府学说进行了系统整理与发挥，并以此作为临床指导思想，临床擅长运用风药开通玄府治疗各种疑难杂症，尤其擅长运用风药、虫类药开通玄府治疗多种疑难病证，形成了“百病治风为先、顽症从风论治”的独特诊疗风格。下肢动脉硬化闭塞症(LEASO)是现代医学的疑难病症，其药物、介入、手术等治疗手段效果均不理想。王明杰认为本病具有病程长、病位深、瘀血重的特点，普通活血化瘀药作用有限，在其玄府理论指导下，选用力度较强的虫类药治疗收效颇丰。本文就其运用玄府理论指导下肢动脉硬化闭塞症的治疗经验给予全面介绍，以飨读者。

1 从玄府理论探讨 LEASO之病机

1.1 玄府发微

金元医家刘完素在《素问玄机原病式》中提出的广义玄府之说，是中医学对人体结构认识上的一次深化。该书提出：“玄府者，无物不有。人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。[1]”王明杰归纳刘完素之论提出玄府三特性[2]：一是普遍存在性。内至脏腑外至四肢百骸均有玄府。玄府密布机体各处，作为奇恒之府及五体之一的“脉”自然也不例外。二是形态微观性，玄府应属于经络系统中最细小孙络的进一步分化, 是迄今为止中医学有关人体结构认识最为深入的一个层次，其结构细微，肉眼难辨。就血脉玄府而言，可以将血管内皮细胞等血管壁微观结构看作其形态学基础；三是功能畅通性。玄府是“精神、荣卫、血气、津液出入流行之腠道纹理”，气血精津液通过玄府的正常输布保证各组织器官的正常生理状态，因此玄府贵开通、忌闭阖。

1.2 LEASO之病机

王明杰指出，血脉在向全身脏腑组织提供营养的同时，自身也需要气血津液精神的濡润营养与调节，以维持其正常的坚固之体与柔韧之质，而这就有赖于血脉玄府的开阖调节；血脉玄府畅通，才能实现“行血气，营阴阳”“内灌脏腑，外濡腠理”等诸多功能，一旦玄府闭郁便会发生种种病变。运用玄府学说来认识本病，中老年人脏腑虚衰、气化失常，容易引起血脉玄府失养而萎闭；玄府闭塞则津血渗灌不利，可造成痰湿脂浊等病理产物逐渐堆积脉体，日久则血管硬化、脉道不畅，气血运行受阻[2]。因此，痰浊瘀滞、血脉不通、肢体失荣的关键在于血脉玄府闭塞。

2 开通玄府治疗LEASO

基于玄府郁闭在本病中的重要地位，王明杰临床治疗提出“开通玄府为治病之纲”，不能单纯从血瘀的表面征象出发，一味活血化瘀，必须着力解除血脉玄府的闭塞，使郁闭的玄府开通，阻滞的气血津液精神通畅，各种病理产物得以清除，脏腑的正常生理功能得以恢复，则诸般疾病自然可随之而解。即《内经》所谓：“疏其壅塞，令上下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳调达矣。”

2.1 开通玄府的常用药物

王明杰在多年临床与研究的基础上总结出开通玄府的系列药物，按其作用方式可分为直接开玄药与间接开玄药两大类，其中直接开玄药大多具有辛香走窜发散之性，重点是风药与虫类药。其独特的开通玄府功效，对本病治疗具有重要作用，也是临床取效的关键一环。风药是一类历史悠久、作用独特、功效多样、适用面广的药物，其性味辛散，质地轻薄，药性升浮，其“升、散、透、窜、燥、动”等特性，具有发散祛邪、升阳举陷、畅气调肝、活血通络、通窍启闭、燥湿胜湿、布津润燥及引经报使、配伍增效等多种功用，而风药发挥诸多治疗作用的基点，正是在于开通玄府。虫类药属于广义风药，是王明杰临床常用的另一类开通玄府的药物。清代医家叶天士认为[3]：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻击除坚，徒入脏腑者有间。”王明杰经多年临床运用深感其走窜透达功效卓著，对于闭塞的玄府具有良好的开通作用。其中全蝎、蜈蚣、水蛭不宜水煎，宜研末冲服，常用于丸散剂中；汤剂则常用土鳖虫、僵蚕、地龙等，认为风药长于升散走表，虫类药长于剔透于里，二者配合协同增效，对本病治疗具有重要作用。

针对本病病机关键，王明杰在多年实践中总结出软脉通闭散作为下肢动脉硬化症基本方，用于本病早中期治疗，效果显著。

2.2 LEASO论治验方软脉开闭散

软脉开闭散组成：全蝎3 g，水蛭3 g，地龙5 g，地鳖虫5 g，白芷3 g，川芎3 g，独活3 g，细辛1 g，血竭1 g。本方含4味风药、4味虫药和1味血药，方中白芷、细辛、川芎、独活为风药。王明杰认为风药以“风”冠名，具有轻扬升散之性，不仅能开发肤表的毛孔，还能开通体内脏腑组织的玄府，调畅血脉。现代药理研究证明，风药具有良好的解除血管痉挛、扩张血管、改善脑微循环、降低毛细血管渗透性等作用。全蝎、水蛭、地龙、地鳖虫为“血肉有情”之虫药，开通玄府之功尤著。现代实验表明，水蛭、地龙具有抗炎、镇痛、止痉、降脂等作用，可有效地防止血栓形成及动脉粥样硬化的发生发展；全蝎除有镇痛作用外，还可调节全身的糖代谢；地鳖虫具有抗凝血和对纤维蛋白溶解的作用；血竭散瘀定痛，止血生肌。王明杰认为风药、虫药、血药并用，有良好的协同增效作用，共奏开通玄府、软脉通闭之功。临证常以此作为基本方，结合患者证情灵活加减。特别是方中虫药及血竭均不宜水煎，丸散剂有利于充分发挥药效，且便于患者长期服用。经多年临床观察，尚未见不良反应发生。

对于寒凝血瘀者表现为患处苍白发凉，患肢喜暖畏寒，麻木疼痛，遇冷加重，夜晚加剧，步履不利，多行则疼痛加剧，稍歇则缓。舌质淡，苔白滑，脉沉细或沉滑。加麻黄、桂枝、干姜、吴茱萸各3 g，散(丸)剂服用，或另用当归四逆汤合四逆汤水煎，送服软脉开闭散。

对于瘀热互结者表现为肌肤枯槁萎缩，趾(指)甲增厚变形，肢端出现干性坏死，伴有烦热、口干苦、舌红苔黄而干、脉滑数或弦数，加生地、赤芍、黄柏、丹皮各5 g散(丸)剂服用。或另用犀角地黄汤(用水牛角)加黄柏、栀子、金银花、蒲公英、玄参水煎送服软脉开闭散。

对于经络瘀闭者表现为患肢疼痛剧烈，彻夜不能入寐，患处皮肤暗红、干燥，趺阳脉消失，酸胀刺痛，下垂位明显，抬高立见苍白，小腿有游走性红斑，结节或条索，舌质暗红，脉弦或细，加蜈蚣1条、乳香3 g、没药3 g、制马钱子1 g散(丸)剂服用。

对于气血亏虚者表现为神情倦怠，面容憔悴，畏寒肢凉，萎黄消瘦，坏死皮肉脱落后，患处久不生肌收口，颜色晦暗，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，加红参、炙黄芪、当归各5 g散(丸)剂服用；或另用十全大补汤水煎送服软脉开闭散。

3 典型病案

李某，女，88岁，2014年11月25日初诊：近1年来出现下肢酸胀麻木，双脚烧灼痛，夜间尤甚，难以安睡，皮肤干燥脱屑，色紫暗，趾(指)增厚变形，肌肉萎缩，右足拇趾及二三趾变黑，拇趾头约1/3面积已形成干性坏疽，无法步行(坐轮椅就诊)，双侧足背动脉搏动几近消失，形体消瘦，口苦咽干，大便秘结，舌质暗，苔黄燥，脉细涩。西医诊断下肢动脉硬化闭塞症，服用多种中西药物乏效。患者拒绝住院医治，故来中医门诊。辨证属瘀热互结、血脉闭阻，治以清热化瘀、开闭通脉。方用软脉开闭散加减：水蛭45 g，全蝎45 g，地龙60 g，地鳖虫100 g，白芷30 g，细辛30 g，川芎60 g，乳香60 g，没药60 g，桃仁90 g，红花45 g，血竭30 g，生蒲黄90 g，丹皮90 g，黄柏45 g，生地90 g，火麻仁90 g，酒大黄30 g，莱菔子90 g，赤芍90 g，青蒿90 g，甘草30 g。制水丸每服9 g，每日3次温水送服。

2015年1月9日二诊：患者服用水丸后诸症均有缓解，大便畅通，睡眠得到改善。效不更方，继续制作丸药(2月量)服用。

2015年8月14日五诊：患者由女儿搀扶步行前来就诊，自述一直坚持服用丸药，下肢症状大为减轻，已能步行一二十分钟。观其精神明显好转，左足趾头坏疽消除，皮损修复，色泽如常，双侧足背动脉搏动虽弱但已能触及，惟双脚尚感烧灼不适。王明杰认为病情已得到控制，但仍需服药巩固，前方去细辛、独活、白芷，加秦艽、豨莶草，水丸改为每日2次服。随访至今患者坚持服药丸，病情一直稳定，生活能够自理。

按：患者年事已高，已出现坏疽，证属阴虚血燥，基本方加入丹皮、黄柏、生地等滋阴清热，火麻仁、酒大黄及莱菔子润肠通便，标本兼顾，局部病变与全身状况均得到明显改善，体现了中医药治疗本病的优势。