从阴虚论治人流术后月经过少❋

王 莉，杨凭翔

(1. 南京市中医院，南京 210001； 2. 南京中医药大学，南京 210023)

随着无痛人流技术的逐渐推广，导致人工流产术日趋增多。我国每年有1300万次的人工流产，占世界流产手术的1/6，其带来的危害逐渐显现[1]。临床中发现人流术后月经过少的患者逐渐增多，很多患者最终发展成为闭经、不孕、复发性流产等，严重影响了女性的身心健康，大大威胁了人类的生殖生育功能。

“月经过少”属于中医学“经水涩少”“经量过少”“经水少”范畴，该病名始见于晋·王叔和《脉经》[2]。中医认为月经的潮至与心-肾-子宫轴的主调作用、冲任的调节作用、肝脾气血的协调作用息息相关[3]。《女科撮要》云：“夫经水，阴血也，属冲任二脉主，上为乳汁，下为月水。[4]”《冯氏锦囊秘录》云：“……血之根，肾中之真阴也。[5]”由此可见，肾阴充盛与否与月经来潮密切相关，治疗妇人月经病当以肾精为根、阴血为本。临床发现，本病患者素体多偏阴虚，加之术中精血耗伤，故而术后阴虚血亏凸显，致冲任血海亏虚发为月经过少，治疗主张以“阴虚”为切入点。

1 病因病机

1.1 肾精亏虚

肾藏精主生殖，为先天之根本，元气之根源。精能生血，血能化精，精血同源，互相滋生，二者共同成为月经来潮的重要物质基础。《傅青主女科》亦载“经水出诸于肾”“经水本肾”[6]。由此可见，若肾中精气充盛、肾精化气、肾气盛极则天癸成熟而至，经水按月来潮。

人工流产属于中医“堕胎”“小产”“半产”范畴。《女科玉尺》详细论述“半产者，则犹之采斫新粟，碎其肤壳，损其皮膜，然后取得其实”[7]。人为终止妊娠的宫腔操作易损伤胞宫、胞脉，扰乱肾-天癸-冲任-胞宫轴的生理机能，致使肾中精气大伤，冲任气虚，精血俱损，血海空虚，不能濡养子宫内膜的生长，从而导致月经过少。

综上，肾精的盛与衰主宰着天癸的至与竭，决定着月经的潮与闭，人流手术损伤肾精，肾水匮乏，终致经血渐亏、经水减少甚至经闭。

1.2 肝阴不足

女子以肝为先天，肝主藏血主疏泄，具有贮藏血液和调畅情志之功。“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。肝为血海，藏血下注冲任，使得气血充盈，经血按时满溢”[8]。《普济方·妇人诸疾门》有云：“妇人室女以肝气为用，盖肝为血之府库，肝即受病……肝血亏虚，血海失于满溢，经水少。[9]”

人工流产术前后妇人往往情绪波动大，肝气失疏，气机郁结，枢机不利，暗耗肝血，致肝阴不足、血海不充，渐至经少。情志因素导致肝阴不足、机体阴阳失衡、气血失调乃本病的主要病因病机之一，故在治疗本病时尤应重视调畅情志，滋养肝血。

1.3 血气虚弱

妇人以血为本，女子的经孕产乳无不以血为用。人流术将未熟之栗强取而出，不可避免地损伤胞宫、耗气伤血，小产后妇人气血随胎而去出现气血大伤，故临证中人流术后血虚型月经过少亦是常见[10]。《景岳全书·妇人规》强调：“产后病治，尝见丹溪云：产后当大补气血……此其意谓气血随胎而去，必属大虚。[11]”《女科撮要》亦指出：“小产重于大产，盖大产如粟熟自脱，小产如生采，破其皮壳，断其根蒂，岂不重于大产。[4]”

由此可见，本病机理之一还在于血气不足，血海空虚，故经行时无血可下，出现月经过少之证，甚至经血干涸乃至经闭。

1.4 禀赋不足

中医认为，体质禀受于先天父母生殖之精，又得养于后天，与后天所处环境、饮食结构、生活习性息息相关。妇人由于经孕产乳数伤于血，故“阴常不足，阳常有余”。 现代研究亦表明，女性亚健康人群中阴虚体质、血虚体质占较高比例[12-13]。遗传学研究表明，阴血虚体质者下丘脑-垂体-肾上腺轴功能较平和体质者有所紊乱，身体抵抗力和应激力有所下降[14]。

除考虑人流刮宫损伤气血、耗伤肾精肝血之外，结合阴虚体质、血虚体质女性在人流术后更易出现月经过少的现象，还应强调先天体质因素，治疗应结合患者素体加以辨证施治。

2 辨证论治

2.1 治则治法

“经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之”。本病病机为阴虚血亏、冲任失调，故治疗当以补肾调肝、滋阴养膜为大法，综合运用中药内服、外敷，从根本上达到调治月经、改善月经量色质的目的。

2.2 谴方用药

2.2.1 内服补肾调肝，滋阴养膜 人工流产术损伤肾精，暗耗肝阴，耗伤气血，终致阴分受损，阴分亏虚，正气随之暗耗，气虚则血行无力，留而化瘀；或湿热外邪乘虚入侵，可伴见血瘀、湿热等症。在此辨证基础上，治疗当从本病发病之源头“阴虚”入手，兼顾血瘀、湿热等症状的治疗。临床自拟经验方滋阴养膜方治疗本病，收效显著。滋阴养膜方组成：紫河车、菟丝子、炙鳖甲、山萸肉、赤芍、川牛膝、紫丹参、桃仁、红花、莪术、生薏仁、蒲公英、制香附等。方中紫河车补肾益精、益气养血，菟丝子补肾益精，山茱萸滋补肝肾。近年临床研究表明，补肾中药具有类雌激素样作用，能调整子宫内膜局部内分泌紊乱，促进子宫内膜的生长和增厚[15]；制鳖甲滋阴活血通络、软坚散结，既能补人流术后之精血亏损，又能消人流术后之瘀血所致宫腔黏连；川牛膝补益肝肾，生用亦能去除恶露之血，善于活血调经；丹参功同四物，最长于补血养血、活血调经，其祛瘀生新的同时又可达不伤正之特点；制香附芳香辛行，为女科之主帅，为妇科调经之要药，味苦而善散肝气之郁结，能行而擅于止痛；生薏苡仁、蒲公英清热利湿，诸药合用，重在滋补肝肾之阴及补血养血，以达到直接滋养宫内膜的目的。同时方中补中兼通，气行血畅，胞宫局部受阻血液循环恢复，瘀血得去而新血自生，间接促进局部内膜组织修复，最终冲任调和、气血顺畅、月事以时下，氤氲相交从而实现自然受孕。

2.2.2 外用活血通络，改善局部循环 治疗中针对月经量少、色黯、夹血块伴见腹部疼痛等症状患者，结合中药热奄包腹部外敷治疗。

中药热奄包疗法是将加热好的中药奄包置于身体患处，通过奄包的热气使局部病变的毛细血管扩张，加速局部血液循环，从而达到温经活血通络的目的。在治疗妇科盆腔疼痛方面，多选用活血化瘀、温经通脉的药物，通过经络传热、神经传递对盆腔脏器产生热效应，抑制子宫平滑肌和血管的收缩，改善盆腔局部微循环，达到缓解疼痛的目的[16]。

热奄包方组成：活血藤、败酱草、延胡索、紫丹参、乳香、没药、赤芍、当归。将上药置入锅内蒸热，热敷于腹部30 min，隔日敷1次，经期停用。方中活血藤活血通络散瘀，败酱草清热解毒祛瘀，延胡索重在行气止痛，紫丹参活血调经、祛瘀止痛，乳香、没药活血行气止痛，赤芍清热凉血、活血祛瘀，当归补血和血、调经止痛，全方合用使药物直达病灶，改善子宫血液循环，促进瘀血温化吸收，加速宫腔黏连组织松解，最终达到活血通络、祛瘀止痛、修复胞宫胞络的作用。

3 典型病案

张某，女，34岁，因“人流术后月经量少1年余”于2017年2月2日首诊。患者既往有人工流产术及清宫术史3次，顺产1胎。末次妊娠2015年12月28日，因“孕42 d胚停”行清宫术，2016年1月27日月经复潮，经水26～32 d 一行，经量较术前明显减少，约为以往经量的1/4，色黯夹小血块，伴经行下腹隐痛、心情烦躁、五心烦热，平素时感腰酸乏力头晕。末次月经2017年1月22日，生育史1-0-3-1。

2017年2月2日初诊：经周第12天无阴道出血、无腹痛，时腰酸头晕，无恶寒发热，带下量少，色白，食纳可，二便调，夜寐安。苔薄白舌淡紫中有裂纹，脉细弦。妇科检查外阴已婚式，阴道通畅，宫颈轻炎，子宫前位、常大、活动可、无压痛，附件未及异常。2016年10月于外院测性激素5项(月经周期第3天)提示卵巢功能正常；测孕酮(月经周期第22天)提示有排卵；妇科B超(月经周期第22天)示未见占位灶，子宫内膜厚5 mm。四诊合参，中医诊断月经过少，中医证型阴血亏虚，兼夹血瘀，治疗当以滋阴养膜、活血调经为大法，自拟滋阴养膜方：紫河车6 g，菟丝子10 g，炙鳖甲10 g，山萸肉10 g，赤芍10 g，川牛膝10 g，紫丹参12 g，桃仁10 g，红花10 g，莪术10 g，生薏苡仁12 g，蒲公英15 g，制香附10 g，共21剂。每日1剂水煎服，早晚温服，连续服药，经期不停服。结合兼证、配合中药活血通络、热奄包外敷下腹部，处方用药活血藤、败酱草、延胡索、紫丹参、乳香、没药、赤芍、当归，每次30 min，隔日敷1次，经期停用。

2017年2月24日二诊：患者诉2月17日经水来潮，4 d净，本周期月经量较前次略增多，经色较前鲜红，血块量减少，无明显腰酸腹痛，现月经已净3 d。行宫腔镜检查示宫腔呈倒三角形，子宫内膜菲薄，左侧输卵管开口清晰可见，右侧宫角处见膜样黏连，右侧输卵管开口隐约可见。遂行宫腔镜下黏连分离术，术后西医诊断轻度宫腔黏连。术后按前法原中药方口服调理以促进子宫内膜增生，同时配合原热奄包腹部外敷加速黏连分解，预防复发。口服方连续不中断服用，热奄包腹部外敷隔日1次，经期停用，连续治疗3个月经周期。

2017年5月17日停药后复诊：诉末次月经2017年5月14日，4 d净，目前月经量较初诊时明显增多，约为以往正常经量的3/4，经行腹痛已缓解，腰酸不显，无头晕乏力，苔薄白，舌淡红，脉弦滑。复行宫腔镜检查示宫腔呈倒三角形，子宫内膜薄，未见明显黏连带，双侧输卵管开口清晰可见。

术后停热奄包腹部外敷，继续给予原中药方口服及B超监测排卵。末次月经2017年6月11日， 7月28日因“停经48 d”自测尿TT(+)，8月20日(停经81 d)B超示宫内早孕，胚胎存活。

按语：本例患者既往有多次人流及清宫术史，胞宫受损，耗伤气血，损伤肝肾之阴精，致再次妊娠时无以载胎养胎，胎失所养故导致“胚停”；患者由此情绪低落抑郁，暗耗肝阴，肝肾精血更虚，气血不足，故而不能濡养子宫内膜的生长，从而导致月经过少，同时伴见腰酸、心情烦躁、五心烦热等肝肾亏虚之象。患者平素乏力头晕乃气血亏虚之征象，术后胞宫受损，离经之血停滞化瘀，阻滞胞宫胞络，气血运行不畅不通则痛，发为下腹部疼痛。综上可见，肝肾阴虚、气血不足之阴虚为本病发病之关键。鉴于此我们以补肾调肝、滋阴养膜为大法，兼活血化瘀进行治疗，自拟滋阴养膜方加减口服，结合患者瘀滞胞宫征象，给予中药热奄包外敷治疗以达活血通络止痛之效。患者治疗半年后月经量明显增多，后自然受孕。

4 结语

近年来，随着育龄妇女宫腔操作的频繁化、术式的多样化以及宫腔镜的广泛应用，人流术后因宫腔黏连导致月经过少的患病率有逐年上升趋势，已然成为妇科领域研究的热点问题。

西医在预防及治疗本病时多采用雌激素，目的是促进子宫内膜上皮细胞的增殖及血管再生。美国妇科腔镜医师协会在 IUA 治疗指南中推荐术后应用雌激素减少宫腔黏连复发，究其原因乃是通过子宫内膜的修复和裸露损伤区上皮细胞的覆盖，进而预防黏连的产生[17]。此外，西医还较多采用宫腔镜下手术治疗结合术后雌激素给药的方法。但许多患者恐于激素治疗带来的相关副反应及对手术治疗的心理抗拒，从而选择中医药的治疗。

面对越来越多的该病患者，通过理论与临床实践的不断总结，认为本病的发病乃人工流产术损伤肾之阴精和肝之阴血，耗伤气血致冲任亏虚、无以养膜所致，因“精血同源”“气血互根”，且精血皆属阴，故认为“阴虚”乃本病的发病之本，将滋阴法贯穿本病治疗的始终，以“阴虚”为切入点，以“补肾调肝、滋阴养膜”为治疗大法进行论治。目前大量现代实验研究也表明，补肾滋阴类中药具有类雌激素样作用，可以增强内源性雌激素水平，改善生殖轴功能，促进子宫内膜的生长和修复[18]。这与西医采用雌激素预防治疗本病不谋而合。另在临床辨证中对于兼夹血瘀伴发腹痛的患者，佐以中药热奄包腹部外敷以活血通络，促进局部血液循环，间接达到内膜滋生的作用，疗效颇佳。

据此，从阴论治人流术后月经过少理论基础坚实可靠，临床疗效显著，值得推广运用。