刘光珍治疗糖尿病肾病临床经验

张艳华，邢建月，闫梦苗

(山西省中医药研究院，山西 太原03000)

刘光珍教授现任山西省中医院副院长，为山西省名医，中西医结合肾病专家，山西省优秀专家，国优专家，全国百名优秀青年中医专家，全国优秀中医临床人才。刘光珍教授致力于中西医结合肾脏病临床、科研、教学工作近30年，中西医理论深厚，临床经验丰富，尤对糖尿病肾病的辨证论治独具匠心，理论造诣深远，临床疗效突出。在全国“肾病专业领域”具有很高的知名度和学术地位。刘光珍教授提出用益气养阴、清热祛湿、活血化瘀法治疗糖尿病肾病，开创了糖尿病肾病治疗的新思路、新方法，使糖尿病肾病的治疗取得突破性进展，同时将活血化瘀法应用于其他肾脏病的治疗，也取得了较好的疗效。

糖尿病肾病是糖尿病患者最主要的微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。

目前，对糖尿病肾病分期如下。①Ⅰ期：以肾小球高滤过率和肾脏肥大为特征。这类糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，如果血糖控制，此期部分患者可以得到缓解。此期无病理组织学损伤。②Ⅱ期：白蛋白尿正常期。本期病理表现为基底膜增厚，系膜区基质增多，肾小球滤过率多高于正常并与血糖水平一致。③Ⅲ期：持续微量白蛋白尿期。尿白蛋白排出率为20～200μg/min，肾小球滤过率开始降至正常。肾小球的病理改变较Ⅱ期加重，此期可以出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。患者血压轻度升高，此期降压治疗可选用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)。④Ⅳ期：临床糖尿病肾病期。大量蛋白尿，约30%的患者可出现肾病综合征表现，肾小球滤过率持续明显下降，肾小球的病理改变为典型的K-W结节。进入此期后，病情往往进行性发展，临床治疗困难，水肿较严重，对利尿药反应差。⑤Ⅴ期：肾功能衰竭期。尿蛋白减少，尿毒症症状明显，胃肠道反应较重，肾小球硬化，肾脏滤过功能进行性下降，肾功能衰竭。

糖尿病肾病发病机制非常复杂，概括来说，起始于糖代谢障碍所致的血糖异常，在一定的遗传因素及一些相关的获得性危险因子的参与下，最终启动体内细胞因子网络，导致身体重要脏器的损害。损伤肾脏即为糖尿病肾病。

刘光珍教授在治疗糖尿病肾病中积累了丰富经验，并有独到见解，现总结如下。

1 主要病机

糖尿病肾病在中医文献中，既属“消渴”，又归属于肾病范畴内的“水肿”“尿浊”“胀满”“关格”等，病机则以肾虚为主，初期精微外泄，久则气化不利，水湿内停，甚则浊毒内蕴，脏气虚衰，易生变证，总属本虚标实。以多饮、多食、多尿为典型症状，有上、中、下三消之分，从脏腑辨证以肺、脾、肾为病位，从阴阳属性观察以阴虚燥热、气阴耗伤为多见，然亦有属阳虚、湿热、血瘀者。消渴病在病因、病机、病位及脏腑阴阳辨证上，虽有上述之分，但它们之间往往相互关联，故在辨证中应加以注意。发展至糖尿病肾病，则多以下消为主，阴虚燥热往往已发展为气阴两虚，乃至阴损及阳。并由消渴早期的以虚为主的证候，发展为虚实并重、因虚至实的虚实夹杂证。如阴损及阳、津液输布障碍，水饮内停而水肿、小便不利。久病入络，脉络瘀阻而为血瘀证，故治疗当虚实兼顾。但由于本病总以阴虚为本，燥热为标，故纵然至阴损及阳，亦当慎用温燥，以免更伤真阴，而使燥热愈甚，形成疮疡、煎厥等变证。

2 治疗大法

本病总以气阴两虚为本，燥热血瘀为标，治以益气养阴、清热祛湿、活血化瘀为大法。

2.1 益气以黄芪为首选 黄芪与滋阴药相配，有益气生津之功，可有效治疗糖尿病的气阴两虚。现代研究也证明，黄芪有一定的降糖效果[1]。黄芪与补血药当归配伍，可益气生血，现代研究表明，二者联合应用有减少尿蛋白、增加血白蛋白水平的功能[2]。黄芪与活血药配伍，能益气活血，显著改善微循环，缓解糖尿病神经病变。黄芪单用或与利水消肿药配伍，可治疗气虚水肿，为治疗气虚水肿的要药。参芪地黄汤中六味地黄滋阴补肾，加参芪意在加强补气之力，为现代肾脏病医家所喜用[3]。

2.2 注重滋阴补肾 本病阴虚为本，久病及肾，发展为下消，但治疗时仍需时时注意肝肾之阴。若单纯看到糖尿病肾病的水肿而过用温阳利水药，则阴液更伤，燥热愈增，往往导致病情迅速加重。

2.3 活血化瘀贯穿始终 糖尿病肾病的本质为广泛的微血管病变，糖尿病患者由于胰岛素分泌不足或分泌延迟，导致微循环障碍，毛细血管管腔狭窄，血流缓慢，循环瘀滞，微血栓形成和微栓塞产生，造成组织缺血、缺氧，加重视网膜病变和蛋白尿的发生。中药在改善血流变学异常方面具有优势。微血管病变患者多表现为舌质紫暗或有瘀斑或舌下静脉迂曲，属中医血瘀证。运用活血化瘀法治疗此类病证可获得较好疗效。

2.4 清热祛湿为糖尿病肾病的重要治法 湿热之邪与气阴两虚互为因果，湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气；热为阳邪，耗伤阴液，且壮火食气；脾虚不能运化水谷与水湿，肾虚不能蒸化津液，致水湿内停，湿郁久可化热，故湿热与气阴两虚互为因果。湿热形成主要与胃、三焦、胆、大肠、膀胱密切相关。三焦主决渎，胆与三焦共为少阳，为水火运行之道路；大肠主传导水谷糟粕；膀胱为“州都之官，津液藏焉”，均与水湿相关。故疏肝利胆、通达三焦、通利膀胱、清利大肠，成为祛除糖尿病湿热病邪的重要途径。

3 分型证治

3.1 肝肾阴虚 主症：微量蛋白尿，浮肿较轻，口干欲饮，易饥多食，心烦失眠，尿频，便秘，急躁易怒，面红目赤，心悸怔忡，头晕目眩，舌红、苔黄，脉弦数或弦滑数。治法：养阴清热。用药：生地黄、熟地黄、牡丹皮、女贞子、枸杞子、知母、天花粉、黄连、麦冬、赤芍、丹参等。

3.2 气阴两虚 主症：轻度浮肿，蛋白尿，腰膝酸软，疲乏无力，头晕目眩，烦热多汗，双目干涩，视物模糊，大便秘结，舌红，苔薄白，脉沉弱。治法：益气养阴。用药：黄芪、白术、茯苓、女贞子、麦冬、天花粉、五味子、山萸肉、生地黄、知母、赤芍、丹参、红花、桃仁等。

3.3 脾肾两虚 主症：肾功能异常，临床蛋白尿，小便频数或清长，或浑浊如脂膏，纳呆，疲乏无力，面色苍白，腰膝酸软，或少尿，肢体浮肿，舌淡胖、苔薄白，脉细代滑。治法：健脾补肾，利湿化浊。用药：黄芪、苍白术、土茯苓、薏苡仁、石韦、茯苓、白茅根、赤芍、丹参、杜仲、狗脊、车前子、冬瓜皮、大腹皮、砂仁等。

3.4 阴阳两虚 主症：血尿素氮、肌酐明显升高，大量蛋白尿，精神萎靡，形寒肢冷，大便偏稀，阳痿，遗精，面色无华，倦怠乏力，面目浮肿，腰酸耳鸣，舌淡、苔白，脉沉迟或沉细无力。治法：滋阴助阳、化瘀泄浊。用药：熟地黄、山萸肉、女贞子、枸杞子、黄芪、当归、牛膝、杜仲、狗脊、薏苡仁、白茅根、石韦、土茯苓、丹参、赤芍、大黄、砂仁、生姜。

4 典型医案

患者，男，68岁，主因间断乏力、口渴、多汗10余年伴双下肢浮肿8个月于2017年10月8日就诊。患者糖尿病史10年余，发现蛋白尿8个月，近一年注射胰岛素治疗，空腹血糖控制为9.8 mmol/L，尿蛋白持续弱阳性，偶尔尿蛋白(+～++)，肾功能正常，血压正常，血脂正常。刻下症：倦怠乏力，腰膝酸软，烦热多汗，耳鸣，口干口苦，小便多泡沫，大便秘结，舌体瘦，舌质暗红，有瘀点，苔薄黄，脉细数。遂来我院就诊。实验室检查：空腹血糖控制为9.8 mmol/L，尿蛋白(+～++)。辨证分析：患者消渴病久耗伤气阴，且病程日久，穷必及肾，终致肾阴亏耗，气阴两虚，气虚不能固摄精微，机体失于濡养，故见倦怠，乏力；脾气虚不能摄精，肾虚不能泌别清浊，上为烦热多汗，下为精微外泄；肾阴亏虚，腰为肾之府，腰失所养，故见腰膝酸软；肾开窍于耳与二阴，肾虚故见耳鸣；阴虚火旺，灼伤阴液，机体失于濡养故见口干、口苦；舌体瘦，舌质暗红，有瘀点，苔薄黄，脉细数系气阴两虚、湿热瘀阻之舌脉。诊断：消渴(气阴两虚、湿热瘀阻证)；治法：益气养阴，清热祛湿，活血化瘀。处方：黄芪15 g，白术15 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，丹参30 g，赤芍15 g，黄芩片10 g，石韦30 g，薏苡仁30 g，杜仲15 g，生龙骨、生牡蛎各30 g(先煎)，熟地黄12 g，山萸肉10 g，土茯苓30 g，牡丹皮15 g，墨旱莲12 g，砂仁6 g(后下)，浮小麦15 g，桃仁15 g，红花15 g，川芎15 g，焦三仙各15 g，14剂。水煎服，每日1剂，早晚空腹温服。西药继予胰岛素治疗，并嘱其采用优质低蛋白、低盐、低糖饮食，慎起居，适劳逸，避风寒，畅情志，防感冒。

二诊：服药后，患者症状有所减轻，乏力减轻，尿中有泡沫，大便正常。实验室检查：尿常规：蛋白质(+)，效不更方，14剂，水煎服，每日1剂。

三诊：服药后，患者症状大幅好转，乏力消失，精神食欲好转，尿中有少量泡沫，大便正常。实验室检查：空腹血糖控制为7.8 mmol/L。尿常规：蛋白质(±)，继予上方为主，略有加减。坚持守方治疗3个月余，定期监测血糖、尿常规、尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量，继予中药补肾益气养阴、清热祛湿、活血化瘀，以巩固治疗，随访6个月病情稳定。

按语：该患者患消渴病，久病伤及气血阴阳，日久及肾，终致气阴两虚，肾阴亏耗，先天禀赋不足，脾胃虚弱，气血亏虚，易感外邪，耗伤气阴故感乏力、倦怠；脾气虚不能摄精，肾虚不能泌别清浊，上为表虚自汗，下为精微外泄。本案中以黄芪益气为君，党参、白术健脾益气为臣，川芎理气，山萸肉、熟地黄、山药、墨旱莲滋阴为使药。患者为本虚标实之证，气虚之体夹有血瘀之证，故以赤芍、桃仁、红花活血化瘀。诸药合用，随症加减，邪实得祛，正气得复，病终告愈。在该患者的治疗过程中，刘光珍教授以补肾健脾养阴、活血化瘀为治疗大法，并采取守方活法的治疗原则，根据临床证候的变化随症加减，获得了较好的临床疗效。

5 小结

刘光珍教授治疗糖尿病肾病，辨病与辨证相结合，活血化瘀法贯穿治疗全过程，注重早期治疗，截断病势，治病求本，补肾健脾，同时配合降糖、降压、调脂综合治疗，中西医结合治疗，可明显缓解糖尿病肾病病情。