探讨张介宾对脾胃学说的继承与发展❋

李付平，张秀芬，杨贵真，刘 梅，白建英，李会敏，董尚朴

(1. 河北中医学院护理学院，石家庄 050200； 2. 河北中医学院图书馆，石家庄 050200； 3. 河北中医学院基础医学院， 石家庄 050200)

脾胃学说是中医理论的重要组成部分,主要包含脾胃的生理病理及与脾胃有关疾病的诊治用药和养生保健等内容。历代医家对脾胃学说的形成和发展均起到了推动作用。先秦《黄帝内经》(以下简称《内经》)对脾胃的解剖、生理病理和治则方药等论述，奠定了脾胃学说的理论基础；汉·张仲景《伤寒杂病论》确立了辨证论治的基本法则，奠定了脾胃学说的临床实践基础；金元·李东垣《脾胃论》独重脾胃的系统论述，标志着脾胃学说的形成。中医脾胃学说对后世产生了深远的影响，至今指导着临床实践。本文就明代温补医家张介宾对脾胃学说的继承与发展进行探讨。

张介宾撰有《景岳全书》《质疑录》和《类经》等多部著作，尤其是《景岳全书》可谓集当时医学之大成，清代医家章楠在《医门捧喝》中言人多誉之为“医门之柱石”[1]。何时希在《中国历代医家传录》中称张介宾为“张仲景以后千古一人的杰出医家”[2]。本研究通过对张介宾著作的仔细研读，认为其对前人脾胃理论既有继承和发展又有质疑，其中受《内经》《伤寒杂病论》及《脾胃论》等著作的影响较大。如《景岳全书·杂证谟》“脾胃篇”开端就列举了《内经》对脾胃生理病理、诊治等方面的经文，在述古部分阐述了张仲景《伤寒论》中蕴含“固脾胃以充元气”的观点，并专列了“论东垣《脾胃论》”一节，对李东垣的脾胃观进行了论述。张介宾在脾胃生理病理、治疗用药和养生方面发表了诸多卓有见地的观点，充实了中医脾胃学术理论，为脾胃学说的传承与发展作出了重要贡献。

1 继承

张介宾有关脾胃生理和发病的论述中，对“脾胃为滋养元气之源”的生理观、“内伤脾胃，诸病由生”的发病观是完全认同的。

1.1 继承“脾胃为滋养元气之源”的生理观

“脾胃为滋养元气之源”是脾胃学说的基本生理观，此论早在《内经》中已见雏形。如《灵枢·玉版》言：“谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。[3]379”即饮食水谷是气血化生的主要来源，而胃主受纳水谷，脾主运化水谷，所以脾胃是气血化生的根源。李东垣宗其观点并明确提出“脾胃为滋养元气之源”，认为元气禀受于父母的先天之精气，又必须依赖后天脾胃之气的不断培育和充养，才具有新的活力。如他在《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中言：“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋之。[4]57”在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。[4]32”张介宾继承了“脾胃为滋养元气之源”的生理观，亦认为元气虽源于先天，但又必赖后天脾胃的滋养，并提出脾胃之气即是元气。正如他在《景岳全书·脉神章·胃气解》中言：“人有元气，出自先天……人有胃气，出乎后天……在先天，必赖后天为滋养”“胃气即元气也”[5]104。

1.2 继承“内伤脾胃，诸病由生”的发病观

“内伤脾胃，诸病由生”是脾胃学说的基本发病观，虽是由李东垣提出的，但早在《内经》就阐述了正气的强弱决定疾病的发生发展。如《素问遗篇·刺法论》言：“正气存内,邪不可干。[6]413”正气旺盛，邪气难以侵袭机体，则疾病不易发生。张仲景宗《内经》这一观点，并在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中提出“四季脾旺不受邪”[7]，认为脾胃之气充足旺盛，可提高机体抵御邪气的能力。李东垣继承并发展了这一思想，明确提出“内伤脾胃，百病由生”的观点。如他在《脾胃论·脾胃胜衰论》中言：“百病皆由脾胃衰而生也。[4]38”李东垣认为诸病的发生皆是因为脾胃内伤，导致脾胃之气不足进而生化乏源，脏腑之气皆不足、阴火内生、上乘阳位、营卫失和所致。正如他在《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》中所言：“脾胃有伤，则中气不足……是五脏六腑真气皆不足也。惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉。[4]6”罗天益在《卫生宝鉴·春服宣药辨》亦言：“脾胃一衰，何病不起?[8]”张介宾同样认为，脾胃之气不足会导致元气不充，进而会引起各种疾病的发生。如他在《景岳全书·杂证谟·脾胃》“论东垣《脾胃论》”中，对李东垣“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，此诸病之所由生也[5]401”的观点十分赞同，称其为“东垣独得之见也”。由此可见，张介宾继承了李东垣“内伤脾胃，诸病由生”的发病观。

2 发展

张介宾在继承前人脾胃理论的基础上又有所发展，为脾胃学说的日臻完善作出了重要贡献。

2.1 五脏互藏，脾土为核心

《内经》认为五脏之气的生成皆赖于胃。如《素问·玉机真脏论篇》言：“五脏者皆禀气于胃。[6]90”刘完素认为脏腑形体、四肢百骸亦得于脾胃之气的濡养，如他在《素问玄机原病式·六气为病》中言：“五脏六腑、四肢百骸，受气皆在于脾胃。[9]45”李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》亦言：“五脏皆得胃气。[4]32”张介宾完全认同以上观点，认为脾胃在五行属土，为水谷之海，主运化水谷精微而化生气血，五脏之气皆有赖脾胃的纳运而生成。并在《景岳全书·杂证谟·饮食》中所言：“盖以脾胃属土，为水谷之海，凡五脏生成，惟此是赖者。[5]390”若脾胃虚弱，不能升发阳气，可致五脏失养，五脏之气化生不足。如他在本篇又言：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长……五脏之气不生”[5] 392，从病理角度阐明了脾土在五脏中的重要地位。张介宾在《景岳全书·脉神章》中又指出：“凡五藏之气，必互相灌濡，故五藏之中，必各兼五气。[5]92”认为五脏之气是相互灌注、互相濡养的，五脏中不仅包含有脾气，而且五脏中的每一脏中均含有其他四脏之气，故提出“五脏互藏”的概念。若脾土衰败，五脏互藏失调，可引起肺、心、肝、肾等所含脾胃之气衰败而产生的各种疾病。如他在《景岳全书·杂证谟·脾胃》言：“五脏胃气之病，则凡气短气夺而声哑喘急者，此肺之胃败也……关门不能禁，水泉不能化，热蒸不能退，骨痛之极不能解者，此肾之胃败也。[5]399”即通过五脏胃气衰败的病理表现，进一步体现脾土在五脏互藏中的核心地位。张介宾突出阐述了脾胃与五脏之间相互依赖、相互影响的整体关系，提出了“五脏互藏，脾土为核心”的观点，较前人对脾胃与五脏关系的论述更为详尽。

2.2 命门元气为脾胃之母

脾肾相关理论是中医五脏相关学说的重要组成部分，最早的论述见于《内经》。如《素问·五脏生成篇》言：“肾……其主脾也”[6]45，明确指出生理情况下脾与肾是相克关系，即脾土克肾水。《素问·水热穴论篇》言：“肾者，胃之关也。[6]222”在通常情况下，水入于胃，由脾上输于肺，肺气肃降，下行于肾，而肾主全身水液代谢，开窍于耳及二阴，故曰肾者胃之关。《难经》认为元气系于命门，乃肾间动气，如《难经·三十六难》言：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。[10]”薛己作为明代温补学派的先驱，其强调肾命对脾土的温煦之功，阐发了“命门火衰而脾土虚寒”之病机，在治疗上主张脾肾并重。如他在《内科摘要·命门火衰不能生土等症》中言：“惟见脾胃虚寒，遂用八味丸补命门火。[11]”即采用温补肾阳的八味丸治疗脾胃虚寒之证。其后张介宾承其余绪并有所发挥，尤其强调命门元气对脾胃的温养作用。他在《景岳全书·传忠录·命门余义》中言：“命门为元气之根，为水火之宅……脾胃以中州之土，非火不能生，然必春气始于下，则三阳从地起，而后万物得以化生。岂非命门之阳气在下，正为脾胃之母乎？[5]55”张介实借用从地而起之阳气的温煦作用，可使万物得以化生，来阐明中焦脾胃必得下焦命门阳气的温煦，才能发挥其运化功能，故称命门阳气为“脾胃之母”。并在本篇又进一步解释言：“水中之火，乃先天真一之气，藏于坎中。此气自下而上，与后天胃气相接而化，此实生生之本也。[5]56”肾阳为真阳、元阳，是一身阳气之本，能温煦脾胃，激发后天脾胃的运化功能，气血化生充足，机体得以濡养，从而使生命生生不息。张介宾重视脾胃、肾命对生命的主导作用，是对前人脾胃之论的补充，形成了以脾胃、肾命水火为中心的学术思想体系。

2.3 升阳不忘养阴，创补阴益气法

张介宾在《景岳全书·杂证谟·饮食门》中盛赞“补中益气汤，乃东垣独得之心法。[5]390”并在继承李东垣益气升阳法的基础上，认为调治脾胃虚弱，亦需兼顾阴阳和谐，提出“升阳不忘养阴”的新治疗思想。如他在《景岳全书·传忠录·治形论》中言：“欲固中气，非从精血不能蓄而强……脾为五脏之根本……不从精血，何以使之灌溉？[5]39”张介宾认为欲使脾胃之气强健，应从补益精血入手，因为脾为五脏的根本，只有脾的精血充足，才能灌溉全身，而创立了补阴益气之法，其新方“补阴益气煎”最能体现此法则。《景岳全书·新方八阵·补阵》言：“补阴益气煎：此补中益气汤之变方也。治劳倦伤阴，精不化气……无不神效。人参(一二三钱)，当归(二三钱)，山药(酒炒，二三钱)，熟地(三五钱或一二两)，陈皮(一钱)，炙甘草(一钱)，升麻(三五分)，柴胡(一二钱)。[5]1287”即补阴益气煎由补中益气汤减去益气健脾的黄芪、白术，再配以大补元精的熟地、补气养阴的山药而成。其中，熟地、当归和山药用量较大，且熟地用量独重，足见补阴益气煎重用养阴精之品，以达精中生气、气阴同补之功，说明张介宾重视脾阴与脾阳的协调统一，滋脾阴不忘助脾运化，升脾阳不忘滋养脾阴，也体现其以“精中生气”调养脾胃的观点。

2.4 调五脏可以安脾胃

李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中言：“其治肝心肺肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切。[4]35”认为治疗肝、心、肺、肾四脏的病变，无论是针对其虚证的补法，还是实证的泻法，都应顾护脾胃之气，并提出“治脾以安五脏”的观点[12]。张介宾宗此观点，在《景岳全书·杂证谟·脾胃》中言：“善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也”。并解释道：“能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也。[5]403”即通过调治脾胃，可使胃气强健、食欲旺盛、五脏得养，故治脾胃可安五脏。并在本篇中指出：“脾为土脏，灌溉四傍，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气，此其互为相使。[5]403”脾属土脏，能灌溉四傍，滋养其他四脏，所以五脏中藏有脾胃之气，脾胃中也藏有五脏之气，脾胃之气与五脏之气可相互使用、相互资助，故认为不但治脾胃可以安养五脏，同样调五脏也可以治疗脾胃，二者各有侧重、互相补充，使脾胃理论更为全面。

2.5 养生家必当以脾胃为先，脾胃为养生之本

脾胃在养生防病中的重要性在古籍文献中有大量记载。如《灵枢·本脏》言：“脾坚则脏安难伤。[3]312”《素问玄机原病式·六气为病》言：“胃属土，土为万物之母，故胃为一身之本。[9]7”张仲景在《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》中亦言：“阳明居中，主土也，万物所归。[13]”他认为阳明胃居于中焦，可受纳腐熟水谷，水谷可进一步被转化为精、气、血、津液等各种精微物质，如同土能生化万物，所以张仲景论养生防病亦十分重视脾胃。李东垣在《脾胃论》中提出“养生当实元气”。元气是人体中最重要、最基本的气，是人体生命活动的原动力，所以养生应当重视补益元气。张介宾在继承前人重视脾胃观点的同时，明确提出“脾胃为养生之本”的理论，他在《景岳全书·杂证谟·脾胃》中曰：“人以水谷为本，故脾胃为养生之本。[5]401”人出生后，饮食水谷是人体生命的根本，脾胃可将饮食水谷化为水谷精微，营养机体并维持机体的生命活动，脾胃之气是否充足关乎机体是否强健。所以他在《景岳全书·杂证谟·脾胃》中又言：“脾胃之气所关于人生者不小……人之胃气即土气也……是可知土气为万物之源，胃气为养生之主，胃强则强，胃弱则衰，有胃则生，无胃则死[5]400”，进一步强调了脾胃之气的重要性，脾胃是化生精、气、血、津液等构成人体和维持人体生命活动的基本物质根源，若脾胃气盛，其化生充足，长养机体；若脾胃之气不足，其化生乏源则机体失养。脾胃之气强健是健康的前提，故张介宾又提出“养生家必当以脾胃为先”的养生观。

3 新说

张介宾继承了前人脾胃理论，但其继古又不泥古，对脾胃病治疗用药有自己独到的见解，并对李东垣“相火为元气之贼”的观点明确提出质疑。

3.1 能去伤脾者，俱是脾胃之药

张介宾在《景岳全书·杂证谟·脾胃》中言：“今人止知参、苓、枳、术、山楂……之类，乃为脾胃之药……而不知风寒湿热皆能犯脾，饮食劳倦皆能伤脾，如风邪胜者宜散之，则麻黄、桂枝、柴胡、干葛之类皆是也。寒邪胜者宜温之……热邪胜者宜寒之……湿邪胜者宜燥之……饮食停积者宜行之……劳倦内伤者宜补之，则人参、黄芪、白术、杜仲之属皆是也。[5]403”张介宾认为风寒湿热邪气及饮食劳倦等因素皆能损伤脾脏，引发脾胃病，治疗上主张治病求因。如风邪伤脾者宜用麻黄、柴胡、葛根之类疏散风邪药，寒邪伤脾者宜用肉桂、干姜、吴茱萸之类温里散寒药，热邪伤脾者宜用黄芩、知母、石膏之类清热药等。可见张介宾治疗脾胃病用药范围较广，并认为：“脾胃受伤，但使能去伤脾者，即俱是脾胃之药。[5]404”即凡是能够祛除导致脾胃病病因的药物皆可称为脾胃药，这一观点对临床有关脾胃病的治疗有着重要指导意义。

3.2 元气即相火之所化

李东垣在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中言：“相火……元气之贼也。[4]11”认为相火为元气之贼，火与元气不两立。而张介宾认为邪火才可称为贼，而相火是正气，非但不是元气之贼，反认为相火可化生元气，正如他在《景岳全书·传忠录·君火相火论》中言：“君相之火，正气也，正气之蓄为元气……相火不可言贼也。[5]35”张介宾在《质疑录·论相火为元气之贼》中亦言：“元气为生身之精气……此气即《内经》所谓‘少火生气’之气也。‘少火生气’，即为真阳之气，乃生人立命之根。此火寄于肾、肝，名为相火……此火本非邪火，而何得云元气之贼？[14]”即元气源于父母之先天之精气，为少火所生之气，即为真阳之气，是人体生命的根本。相火为寄于肝肾之少火，少火为生理之火，则相火属生理之火而非邪火，故张介宾强调“元气即相火之所化，而非贼元气之物”。

综上所述，张介宾是脾胃学说继承和创新的伟大实践者，他在继承前人脾胃理论的基础上，结合自身临床实践，全面分析了脾胃的生理、病理和治疗用药等，丰富发展了中医脾胃学术理论，值得进一步发掘与研究。同时看到中医理论的一脉相承,这对于当前我们研究脾胃学说是一个有益的启示。