循证医学是否会对临床决策产生不利影响？

文/Michel Accad Darrel Francis 翻译/陈奕彤 校/孟玲慧

Michel Accad 认为无论从实践还是理论的角度看循证医学都是存在缺陷的，它倡导的是标准化的诊疗而非针对个体的最佳诊疗。而Darrel Francis认为循证医学可以保护患者免受那些看似合理但实际上弊大于利的诊疗行为。

Michel Accad：循证医学会对临床决策产生不利影响

以史密斯医生为例，她是一位小心谨慎的医生，不但时刻关注医学文献报道的医学研究进展，同时也能考虑到患者的个性化特征及需求。史密斯医生凭借她在临床诊断及决策方面的聪明才智赢得了同事们的尊重。

当史密斯医生面对一名看起来不太可能是由心肌缺血引起胸痛的患者时，她很少行负荷试验检查。因为她知道这种情况下做负荷试验，相对于患者是冠心病更可能得到一种假阳性的结果。

但有时史密斯医生也会采取一些相悖的策略。她认为在考虑了其他所有方案后，某些情况下选择忽视负荷试验的客观证据或许最符合患者的利益。那我们可以说史密斯在临床决策过程中践行了循证医学吗？

表面上看，循证医学的支持者们似乎乐意回答他们为何会支持并许可史密斯医生在临床决策时行使自我判断的权利。比如一个完善的循证医学定义是这样的：“在作出关于个体患者的诊疗决策时，应当慎重、准确而明智地使用最佳证据1。”

明智地使用最佳证据意味着证据是服从于判断的。即使这个证据是“最佳”的，医生也可以根据具体情况选择接受或者忽略。所以，是医生的“判断”而非“证据”在决定临床决策。本案例就先讨论到这里。

但这种宽泛的解释冒着使循证医学被轻视的风险。毕竟，如果通过医生自己的判断就可以随意丢弃证据，那么提醒医生注意证据重要性还有什么意义？循证医学的主旨不就是为了防止医生作出错误推断吗？

为了捍卫循证医学的重要性，循证医学的创始者不得不重新对其作出定义。他们指出：“一名优秀的医生会同时使用个人的临床专业知识和当前可获得的最佳外部证据，仅使用其中任何一个方面都是不充分的1。”这时所提到的证据，是为了避免医生作出错误诊断的一种复核手段。

Michel Accad的观点：

循证医学会对临床决策产生不利影响。

循证医学虽然宣称其尊重临床决策，但这充其量只是一厢情愿。

循证医学早期的批评者就指出其内部矛盾：个体的诊疗决策不应基于群体证据，临床决策也不能被方法学手段限定。

循证医学所依据的混乱前提只会干扰临床决策，而这明明是它宣称会助力于临床决策的地方。

未形之患

然而不幸的是，新的定义依然行不通。因为临床决策时显然需要医生去评估证据质量及其与所面对患者的相关性，此时证据要如何行使其复核功能？这显然是哪里出了差错。

而问题在于：循证医学虽然宣称其尊重临床决策，但这充其量只是一厢情愿，或者最糟糕的，这是在闪烁其词。

这一思路正是由“循证”这一术语的创始人——美国循证大师David Eddy提出的。他最近指出，循证医学的兴起主要是出于对规范化诊疗的需求，而非个体化诊疗2。

当我们认真思考那些从一开始就热衷于接受循证医学理念的组织和机构，就会发现Eddy的观点是显而易见的：这些组织机构所在的国家卫生系统、私人医保支付方、监管机构、制药公司、公共卫生机构和疾病特定利益集团都对循证医学抱有浓厚的兴趣——其根本原因是觊觎循证医学在诊疗标准——即临床指南制定中所能发挥的作用，而临床指南又鼓励、激励3、甚至强制4－5医生按照这些诊疗标准去开展临床实践。

但根据指南进行实践与根据医生的临床决策进行实践，二者是矛盾的：诊疗标准只能为处于平均状态的“一般患者”提供最佳指导。临床决策是个体化的，它旨在为特定时间的特定患者提供最有利的决策。诊疗标准旨在改善结局指标；临床决策旨在改善患者的健康状况。二者目标明显不同。

Darrel Francis的观点：

循证医学有利于临床决策。

循证医学期望医生选择那些被证明利大于弊的调整方案；而不是仅出于他们自身或其所在机构的经济原因或仅仅由于自我感觉良好而选择的方案。

与其说循证医学是保护患者免受无意义的治疗，不如说是免受那些貌似合理，但实际弊大于利的治疗。

循证医学只是一个思维框架，它并不能阻止医生对种种诱惑作出选择。

循证医学的偏倚

循证医学或许声称其能降低认知偏倚，然而它也引入了自身偏倚：即根据群体标准而非个体需求进行诊疗的趋势6，这是一种“群体思维”的方式7。由循证医学所倡导的标准化必然会否定史密斯医生依据其自我判断为患者进行诊疗的自由。决定临床决策的不再是医生的“判断”，而是“证据”。

循证医学对临床决策产生的不利影响并不出乎意料。循证医学早期的批评者就指出其内部矛盾：个体的诊疗决策不应基于群体证据，临床决策也不能被方法学手段限定8－10。

循证医学或许会提出这是对它恶意攻击11或是玷污12，但循证医学本身就包含了自身灭亡的种子。循证医学所依据的混乱前提只会干扰临床决策，而这明明是它宣称会助力于临床决策的地方13。

Darrel Francis：循证医学有利于临床决策

请试想这样一个场景：一名电工来到你家里修理一台反复发生故障的洗衣机，她调整了机器深部的一个螺丝。

当你知道这种之前从未了解的方法可以避免故障发生，你作何感想？并且当这种实际净效应未知的方法能产生多种后果时，你又作何感想？

循证医学期望医生选择那些被证明利大于弊的调整方案；而不是仅出于他们自身或其所在机构的经济原因或仅仅由于自我感觉良好而选择的方案。

自主的愿景

生活中最大的乐趣就是自由地去做自己喜欢的事情。所以不可避免地，我们医生不喜欢循证医学所带来的束缚，比如限制医生用水治疗患者（就因为我们喜欢顺势疗法这种潮流）或者限制医生通过感觉患者头部的肿块来诊断疾病（仅因为我们在杂志中读到过这种方法）。即使这些束缚真的有用，我们也会因为被限制在具体的时间、地点、情境中，而对它们感到厌烦。

我们难道不能信任无意义的治疗或诊断试验吗？的确，我们不能。人类总是很容易被愚弄，而医生——至少目前来看——也是人类。真正危险的显然不是荒谬的想法，而是看似合乎逻辑的想法。直到近代，我们业界同行还曾相信身体和精神的紊乱是由血液、黄胆汁、黑胆汁和黏液这四种体液不平衡引起的。一个患有血液紊乱的患者会随着放血治疗而明显改善身体状况。数年来，因接受严谨、个体化放血疗法而康复的患者诊疗经验证实了这种疗法的疗效。

如今，顺势医学者和占星家无比正确地为这种专门技术（使用心脏病学术语14）给出了C级（基于专家共识）或B级（基于非随机的观察试验）推荐。

我们都受困于信仰的泡沫中

无论是中世纪“体液说”的信徒，还是现代的顺势医学者和占星家，都不会承认他们的机械世界观是荒谬的。然而，这并不值得我们顾盼自雄，我们反而要引以为戒，即：我们也被困于我们的信仰泡沫中。共同的信仰并不能自动使它们正确。

与其说循证医学是保护患者免受无意义的治疗，不如说是免受那些貌似合理，但实际弊大于利的治疗。人体的复杂程度难以理解，但它与复杂的计算机软件不同，软件中每个组件都是被软件工程师以可理解的方式组合在一起，每个组件都有其精确的、专门指定的行为动作。人类生物学需要提供其竞争优势来经历自然选择，而非为了便于我们描述。此外，我们在医学中所使用的语言尚不能清楚地描述超过一个变量的依存关系，更别说描述成百上千个变量了。例如，一个医生该如何用非数学性的语言描述z对x、y的依存关系z=(x+10)(y+10)2？

我们一直都高估我们对人体生物学的掌握，甚至以为凭借我们目前所掌握的这些就足以开展有利于患者的个体化检查和治疗。个体化疗法或许是无害的，甚至它可以增加安慰剂效应，但我们不能就此产生幻觉，认为我们做了什么有用的事情。

一些批评循证医学的人认为，在美国等一些国家，循证医学未能减少有偿医疗服务系统中的过度医疗行为。然而，循证医学只是一个思维框架，它并不能阻止医生对种种诱惑作出选择（至于诱惑是什么，看看那些名字就知道了）。

我最喜欢的一个关于我们需要循证医学，也需要睿智的临床科研人员的例子是由一位朋友无意中提供的。他是许多指南编写委员会的资深人士，他这样说道：“仅仅因为缺乏科学的循证指南指导，我们没能使许多心力衰竭患者从CRT（心脏再同步治疗）疗法中受益。我在患有QRS波缩窄患者中成功使用了CRT疗法，此外也包括许多其他类型的患者。支持这一治疗理念的医学文献也在不断增加，研究类型包括观察性研究和数以千计治疗成功的个案报道15。”

但他继续开展了一项随机对照试验。不幸的是，随机对照试验得到了一个强效应的结果：CRT疗法会使死亡率增加80%16。