深化医改应导入健康权三维理论

文/黄清华

医改，就其本质，是一个政治经济学问题，需要通过政治经济联动的方式，将适宜医疗权、医疗救济权、知情同意权、健康决策参与权等健康权固有的各种权利要素，落实于中国卫生健康体系。

新医改十年为什么会对普通患者群体利益博弈能力最弱的情况视而不见？这种“奇怪”现象有多方面的原因，涉及思想理论、体制机制、立场和方法等方面。这就为导入健康权三维理论以深化医改提供了内在要求。

健康权三维理论概要

健康权三维理论是关于中国卫生健康体系如何践行良法善治的理论。该理论发轫于2000年联合国经济、社会和文化权利委员会《第14号一般性意见》（General Comment No.14）——“最高可达到的健康水准的权利：《经济、社会和文化权利国际公约》实施中出现的实质性问题”。这一关于健康权的权威性解释文献，就《经济、社会、文化权利国际公约》（International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights，缩写ICESCR）第12条第1款关于最高能达到的健康水准的规定，以及第2条第1款要求各缔约国采取必要措施最大限度地利用其可获得的卫生健康资源的规定，明确指出：“健康是一项为行使其他人权必不可少的基本人权。每个人都有权享有健康最高可达到的水准，以利于实现有尊严的生活。”该意见进而以五部分共计65段，分别从健康权规范内容（第一部分）、缔约国的义务（第二部分）、违反行为或事例（第三部分）、国家层面的贯彻执行（第四部分）和缔约国以外的其他行为者的义务（第五部分）作了全面阐述。

这些阐述的核心议题，于国家而言，是“为实现人人最高可达到的健康水准，如何最大限度地利用可获得的资源，并提供一种符合良法标准和善治要求的制度安排”。这种制度安排，综合《第14号一般性意见》的观点，“不仅应当包括社会保障、商业保险、民事赔偿和行政保护等方面，也应当包括健康民主制度上的安排，赋予城乡居民享有与健康相关广泛而切实的政治权利。例如，健康决策参与权和民主监督权，可对抗健康权享有事实上存在的不平等和歧视待遇。”正如《第14号一般性意见》第11段所言，健康权，“作为一项内容广泛的权利，不仅包括及时和适当的卫生保健，而且也包括决定健康的基本因素……一个更重要方面，是在社区、国家和国际各个层面全体居民参与所有与健康有关的决策。”对此，健康权三维理论认为，“健康权除了具有通常我们注意到的民事权利和社会权利要素，还内在地固有某些健康相关政治权利要素。”该理论强调，与健康相关的平等的民事权利、社会权利和政治权利，对于每个人实现“体质和心理健康最高可达到的水准”不可或缺，是卫生健康体系践行良法善治的必要元素。

从健康权的本质属性来看，公民健康权对政府施加了三个层面的义务：尊重、保护和实现。健康权三维理论认为：“保护的义务，着重从民事权利的角度，表达了健康权的内在要求；实现的义务，着重从社会权利的角度，表达了健康权的内在要求；而尊重的义务，则着重从政治权利的角度，表达了健康权的内在要求。”可以说，尊重健康权，首先就是要尊重公民，尤其是普通群众有组织的健康决策参与权。以上是健康权三维理论的精髓。

为何要导入

中国卫生健康体系为何要践行良法善治？从卫生健康体系的现状来看，根据前文对“三医”领域主要问题的系统回顾，2018年，全国国内生产总值（GDP）约90万亿元，全国卫生投入约5.56万亿元（90×6.2%），而卫生健康体系因过度医疗、乱收费、滥用新技术、药价虚高、骗保、贪贿、管理成本高企、监管失灵等各种原因造成的浪费，估计占卫生总投入的30%～40%。这意味着，全国卫生总投入每年大约有1.7万亿～2.2万亿元成了无效投入。患者群体中的普通群众，从新医改中受益不多，看病贵、看不起病的忧虑在全社会中下层人士中蔓延。凡此种种，凸显中国卫生健康体系良法善治的必要性和紧迫性。

中国卫生健康体系如何践行良法善治？“三医”领域主要问题长期无法解决，一个基本的原因是行政监管普遍失灵，甚至形同虚设，其实质是“监管俘获”（regulatory capture）。美国经济学家乔治·斯蒂格勒（George Joseph Stigler），曾把人性经不住各种诱惑的弱点写进经济学，提出了“监管俘获”理论（Capture Theory of Regulation）——“政府建立监管制度之初，监管者尚能依法独立运用权力践行公平管制，但在此后双方的共存中，管制者往往逐渐为被管制者通过种种方法和手段所‘俘获’。最终，管制者沦为被管制者的俘虏，为少数利益集团谋求超额利润。”显然，解决“三医”领域“监管俘获”问题，必须重视发挥健康权各种权利要素，尤其是政治权利要素的功能和作用，通过卫生健康基本法的立法，建立利益相关人决策参与和社会权利救济等法律机制，依法推进公众或患者群体有效的全面参与，即通过建立患者（权利）组织等健康相关社会组织，依法定程序参与医改决策、决策执行，并监督决策执行，以此在卫生健康领域建设民主的政治体系和公正的司法体系。

从思想理论上来看，过去十年的新医改，缺乏能够揭示市场经济条件下中国卫生健康体系建设规律的科学理论，没有能够解释以“三医”领域为代表的中国卫生健康体系存在的主要问题，并且能够提出具有普适性的解决方案。

一些学者引进的“公共选择理论”“揽局式创新”“新规制理论”“购买服务理论”“交易费用理论”“价值定价”，均为泊来品，且这些理论局限于解释、解决中国新医改经济-技术层面的部分问题，没有回答如何在资源有限的情况下实现人人“最高可达到的健康水准”这一根本问题，无法满足中国市场经济条件下良好的卫生健康体系对于民主的政治体系和公正的司法体系的内在要求，导致在医改政策法律制定和执行上，难以有效平衡普通患者群体与“三医”领域之间的利益关系。

医改，就其本质，是一个政治经济学问题，需要通过政治经济联动的方式，将适宜医疗权、医疗救济权、知情同意权、健康决策参与权等健康权固有的各种权利要素，通过法治和善治的方式方法，落实于每一个人，从而确保尽可能多的人从（新）医改中平等地获益，而健康权三维理论，正好适应了这种客观要求。

从政策方略的角度看，新医改的近期目标是解决“看病难、看病贵”问题，远期目标是“建立基本医疗卫生制度，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。为此，党中央强调“坚持患者利益、人民（健康）利益至上”“以人民健康为中心”“共建共享、全民健康”。实现这些宗旨、目标最好的办法，就是在卫生健康领域还权于民，依法赋予并落实公民健康权固有的各种权利要素，尤其是健康决策参与权等政治权利要素。舍此别无无它途。

然而，《第14号一般性意见》和健康权的各种权利要素，尤其是健康决策参与权等健康相关政治权利要素所包含的医改法治思维和善治思维，在过去十年的新医改中没有得到应有的重视，具体表现为新医改政策、措施的制定和实施，鲜少健康权各种权利要素思维，没有将其作为制定和实施医改政策、措施的思想理论基础。

无论是《医改意见》，还是《规划方案》；也无论是《关于公立医院改革试点的指导意见》，还是新的《指导意见》，以及《通知》，所有这些重要的医改政策文件所设计的医改目标、指导思想、基本原则、基本路径和具体措施，除部分内容体现了健康权社会权利要素的某些思想，例如，新的《指导意见》提出“合理界定政府、公立医院、社会、患者的责权利关系”“探索对公立医院进行第三方专业机构评价，强化社会监督”，总的来说，普遍缺少如何运用健康权的民事权利要素如知情同意权、知情选择权，以及政治权利要素如健康相关社会组织结社权、健康决策参与权等这样的政策与制度安排；对于如何把握健康权社会权利关键要素，例如医疗救济获得权，以及对社会权利的司法救济权等它们的医改含义，它们对于卫生健康领域社会建设的意义，也明显地重视不够，突出表现为对于无支付能力的患者的医疗救济问题重视不够，对于如何实施有关社会权利的司法救济，以确保公民公平地获得基本医疗卫生服务，明显地重视不够。

所有这些问题，集中体现为制定和实施医改政策、措施，制定和实施卫生健康基本法所必需的法治思维与善治思维明显不足，中国卫生健康体系良法善治局面无法形成。其结果，“三医”领域的主要问题始终无法解决，不仅严重影响普通群众的医改获得感，也严重影响社会对（新）医改的认可度。

以上进一步说明，为了实现新医改法治和善治，践行中国卫生体系良法善治，将健康权三维理论导入新医改是必要的。

如何导入

在新医改政策制定、卫生健康基本法立法方面，健康权三维理论具有实体性和程序性两个方面的工具价值：在实体性上，该理论回答了在资源和卫生投入有限的情况下如何实现人人“最高可达到的健康水准”的问题，即实现卫生健康资源的最大效用；在程序性上，该理论有助于解决普通患者群体参与医改利益博弈能力明显不足问题。基于此，回答如何将健康权三维理论导入新医改的问题，需要采取理论导向和问题导向、法治导向和善治导向相结合的路径。鉴于这个问题比较复杂，需要一部专著的篇幅才能圆满回答，感兴趣的人士可关注黄清华所著《健康权三维理论与新医改》（近期出版）。

第一章，新医改十年：问题梳理与基本方略。系统梳理“三医”领域存在的主要问题，以明确新医改下一个十年的基本方略。这是问题导向，为导入健康权三维理论奠定事实基础。

第二章，健康权三维理论研究，介绍该理论的形成过程、主要内容和相关的背景知识，讨论健康权三维理论对于新医改和卫生健康基本法立法的实益。这是理论导向。

第三章，新医改必需的法治思维和善治思维，以健康权三维理论为理论基础，结合“三医”领域存在的主要问题，重点说明各种医改参与者为何应当具有法治和善治两种思维，什么是医改的法治思维和善治思维，它们为何是新医改下一个十年必然面临、必须解决的思想方法问题。这是法治导向和善治导向。

接下来第四、五、六章，分别从“健康权民事权利要素与新医改”“健康权社会权利要素与新医改”“健康权政治权利要素与新医改”的角度，综合运用理论导向和问题导向、法治思维和善治思维，探讨健康权与新医改关系密切的各种权利要素的法理或伦理基础、对于新医改的含义，进而对相关政策法律作相应的必要梳理，在此基础上，针对“三医”领域存在的主要问题，分别作出相应的医改政策评论，或提出卫生健康基本法（草案）修改建议，试图提高卫生健康投入的效率，改善卫生健康体系的公平性。

第七章，以厚重的篇幅讨论卫生健康领域社会建设的方法——社会（服务）合同理论及其实践，它们与新医改，尤其是“三医”联动的关系，重点解决卫生健康基本法所涉合同关系问题。社会（服务）合同理论的形成及其内涵，也可印证健康权三维理论的科学性和基础性。

总之，健康权三维理论对于推动中国卫生健康体系良法善治，具有一定的理论价值和方法价值，是指引进入深水区的新医改的中国化法学理论。