2015年清远市农村妇女乳腺癌筛查情况分析

莫潘艳 余文洁 骆国英 沈锦红

【摘要】 目的：了解清远市农村妇女乳腺癌患病情况，以提高农村妇女健康水平。方法：采用整群抽样方法抽取2015年1-12月清远地区农村妇女16 000名作为目标人群，采用临床检查、彩色乳腺B超、乳腺钼钯检查、病理活检进行乳腺癌筛查，对于检查结果阳性者做进一步复查，统计分析检查结果。结果：本研究初筛阳性者123例，病理确认浸润性导管癌6例，导管内癌1例，乳腺恶性淋巴瘤1例;45岁以上乳腺癌检出率最高，但不同年龄阶段农村妇女乳腺癌筛查病变检出率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;不同年龄段农村妇女乳腺保健知识、乳腺疾病知识、乳腺自查方法、影响因素比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：清远地区农村妇女45岁以上乳腺癌检出率最高，年龄越大，对乳腺疾病防治知识知晓率越低，妇幼保健机构要加强对农村妇女高风险年龄段人群的筛查，有重点、有针对性开展辖区农村妇女乳腺疾病防治知识健康教育。

【关键词】 清远市 农村妇女 乳腺癌 筛查

[Abstract] Objective： To understand the situation of breast cancer in rural women of Qingyuan city， in order to improve the health level of rural women. Method： From January to December 2015， 16 000 rural women in Qingyuan area were selected as the target population by cluster sampling. The breast cancer was screened by clinical examination， color B-ultrasound， molybdenum and palladium examination and pathological biopsy. The positive subjects were further reexamined and the results were statistically analyzed. Result： In this study， 123 cases were positive， there were 6 cases of invasive ductal carcinoma， 1 case of intraductal carcinoma and 1 case of breast lymphoma confirmed by pathology. The detection rate of breast cancer over 45 years old was the highest， but the detection rate of breast cancer in rural women of different ages was compared， the different was not statistically significant （P>0.05）. The breast health care knowledge， breast disease knowledge， breast self-examination methods and influencing factors among rural women of different ages were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The detection rate of breast cancer in rural women over 45 years old is the highest in Qingyuan area. The older the women are， the lower the awareness rate of breast disease prevention and control knowledge is. Maternal and child health care institutions should strengthen the screening of rural women in high-risk age groups， and carry out health education on prevention and treatment of breast diseases for rural women in their respective areas.

[Key words] Qingyuan city Rural women Breast cancer Screening

First-authors address： Matemal and Child Health Hospital of Qingyuan City， Qingyuan 511500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.018

乳腺疾病是一類严重威胁女性健康的常见病、多发病，且呈低龄化。2008年我国卫生部公布统计数据表明，乳腺癌已跃居为女性恶性肿瘤的首位，死亡率及其构成在过去30年上升了96%，成为对女性威胁最大的恶性肿瘤[1]。有研究通过对北京市10万多名女性进行为期3年的乳腺普查发现，乳腺癌检出率约0.081%[2]。近年来，广东地区妇女病普查资料显示，乳腺癌的检出率呈上升趋势[3]。我国在2008-2012年对不同地区20岁及以上女性进行筛查，统计结果显示，乳腺癌的患病率总体已高达89.75/100 000，40～50岁筛查阳性检出率为60.91/100 000，死亡率为（5.37～41.06）/100 000[4]。世界卫生组织（WHO）认为通过防癌普查，肯定可以降低死亡率的癌症有两个，乳腺癌即为其中之一[5]。近半个世纪以来，世界各国的多项研究已证实，乳腺癌筛查是提高早期诊断率、生存率及生存质量的最为有效的方法[6]。西方发达国家的研究显示，乳腺癌的人群筛查和治疗水平的提高是乳腺癌死亡率下降的主要原因[7]。从2015年开始，本院承担了清远市政府十大民生工程之一的“为农村妇女免费两癌筛查项目”医疗技术工作，每年对辖区农村妇女16 000名进行两癌筛查。现将筛查结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 现采用整群抽样方法抽取2015年1-12月清远地区（包括英德市、连州市、阳山县、连山县、佛冈县、连南县、清城区、清新区共2市4县2区）农村妇女16 000名作为目标人群。

（1）纳入标准：农村妇女;由当地妇联提供名单，且凭身份证登记，确定身份为农村人口。（2）排除标准：既往已确诊为乳腺癌;未婚;居住在辖区，但非辖区户籍农村妇女。研究对象均签署知情同意书，自愿参加筛查，且本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 按照《清远市妇幼保健院两癌筛查实施细则及工作流程》进行筛查，包括问卷调查、临床检查、乳腺彩超、乳腺钼钯、病理活检等。

1.2.1 问卷调查方法 采用本院两癌筛查项目组统一设计的调查问卷，内容包括如下，（1）筛查对象的一般情况：姓名、年龄、文化程度、联系电话、婚姻状况、月经史、生育史、避孕方式、家庭史、既往疾病或手术史;（2）乳房症状：乳房肿块、乳房疼痛、乳头溢液;（3）妇科症状：不规则阴道流血、白带异常;（4）其他情况：其他经常有的不适症状，亲属中是否曾有恶性肿瘤患者、所患疾病名称、时间及与本人的关系;（5）乳腺疾病防治知识：乳房保健知识、乳腺疾病知识、乳腺自查方法、乳腺疾病的影响因素（与乳腺疾病有关的不良生活方式、心理情绪、饮食）。

1.2.2 相关检查方法 （1）临床检查：由乳腺科医生询问被筛查对象自觉症状，进行视诊、触诊。观察两侧乳房的形状、大小是否对称，有无局限性隆起或凹陷，皮肤有无发红、水肿及“橘皮样”改变，乳房浅表静脉是否扩张。按顺序触诊乳房各个区域（乳房外上、外下、内上、内下象限，乳晕区、腋窝淋巴结），如触摸到肿块，检查其大小、硬度、表面光滑度、边界清晰度、活动度，乳头溢液，将检查情况记录在案。被筛查者经初步触诊检查后，进行彩色乳腺B超检查，结合超声检查，采用BI-BADS分级，BI-BADS 4级结果初步判断为阳性。（2）进一步检查：钼钯、病理（手术活检或穿刺活检）。根据乳腺癌筛查流程，超声判断为BI-BADS 4级以上，直接进行病理活检;超声判断为BI-BADS 4级以下，先进行乳腺高频X线（钼钯）检查，然后由乳腺专科医生进行综合分析，后续密切观察或病理活检。

1.3 观察指标 分析清远市农村妇女乳腺癌筛查检出情况、不同年龄阶段农村妇女乳腺癌筛查病变检出情况、不同年龄段农村妇女乳腺疾病防治知识知晓情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 11.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 清远市农村妇女乳腺癌筛查检出情况分析 清远农村妇女乳腺癌筛查结果显示，初筛阳性123例，经病理确认乳房恶性肿瘤8例，检出率为5.00/万;其中，乳腺恶性淋巴瘤1例（0.63/万）、浸润性导管癌6例（3.75/万）、导管内癌1例（0.63/万）;经统计，经病理确认乳腺癌7例，检出率为4.38/万。

2.2 不同年龄阶段农村妇女乳腺癌筛查病变检出情况比较 不同年龄阶段农村妇女乳腺癌筛查病变检出率比较，差异无统计学意义（字2=8.52，P=0.07），见表1。

2.3 不同年龄段农村妇女乳腺疾病防治知识知曉情况比较 不同年龄段农村妇女乳腺保健知识、乳腺疾病知识、乳腺自查方法、影响因素比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

3.1 不同年龄阶段农村妇女乳腺癌筛查病变检出情况分析 本研究结果显示，不同年龄阶段农村妇女乳腺癌筛查病变检出率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但45岁以上农村妇女乳腺癌检出率较高，故应因地制宜开展专项筛查，聚焦高风险年龄段人群。研究发现，乳腺癌发病一般有2个高峰，第1个高峰是45～55岁，第2个高峰是65岁以后[8]。国内外大量资料证明，乳腺癌的筛查（二级预防）是提高乳腺癌早诊早治率，降低死亡率的有效途径[9]。筛查聚焦高风险人群，使筛查目标更精准、更有针对性，及早发现、及早干预高风险人群的乳腺癌隐患。

2015年国家癌症中心统计数据显示，2011年中国城市女性乳腺癌发病率为46.74/100 000（恶性肿瘤发病率第一位），农村女性为28.43/100 000（恶性肿瘤发病率第二位）[10]。根据筛查结果显示，清远地区农村妇女乳腺癌患病率为4.38/万，高于2015年国家癌症中心统计数据（2011年中国农村女性乳腺癌发病率为28.43/100 000），其中，20～35岁患病率为0，51～55岁患病率最高，其次为46～50岁。女性是家庭的主要成员，45～55岁年富力强，正是为家庭和社会做出最多贡献的时候，罹患乳腺癌，严重威胁妇女的生命健康，影响家庭的幸福。清远地处广东北部，辖区内各市县区下辖乡镇大部分地区均地势偏远、交通欠发达、经济落后，如连南、连山县农村妇女多为瑶族同胞，教育相对滞后，每日忙于耕种，对自身健康缺乏关注。农村社会经济条件、文化传统等因素的影响使得农村已婚妇女在节育措施、生育文化、健康知识的获得和整体身体素质方面均处于不利境况[11]。

妇女病普查普治工作应根据人群年龄段选择相应普查项目[12]。提高“两癌”筛查服务的利用水平，增加目标人群的参与率和覆盖率，是这一重大公共卫生服务项目能否成功实施的最为关键的因素[13]。根据我国乳腺癌流行病学特点，对乳腺癌监测重点应放在乳腺癌高峰年龄段[3]。为保证高风险年龄段人群最大限度、最多人数获得乳腺癌普查机会，应提高目标人群的筛查覆盖率，结合筛查的结果进行下一步的群体普查工作，除按照国家两癌筛查规定的年龄段开展大规模、年龄跨度大的筛查，也可针对重点地区、重点人群、高危人群，有计划性的开展45～55岁农村妇女乳腺癌筛查。自2008年以来，本院承担中央财政转移支付农村妇女两癌筛查工作，每年均开展大规模的筛查，每年人数均超过16 000名，此项工作惠及广大农村妇女，对降低两癌死亡率，提高清远地区农村妇女的健康水平起到积极作用。但16 000个筛查名额分配下去（清远地区下辖2市4县2区），各县区平均有2 000～3 000个名额，而且目标人群年龄跨度为20～55岁，45～55岁高风险年龄段人群所占份额相应减少。如果能够专项开展45～55岁农村妇女乳腺癌筛查，使筛查目标更精准，优惠政策惠及高风险年龄段人群面更大，使更大范围乳腺癌高发年龄段人群能得益于筛查工作，对提高农村妇女健康水平、保障生命健康将会起到良好的促进作用。

3.2 不同年龄段农村妇女乳腺疾病防治知识知晓情况分析 本研究结果显示，不同年龄段农村妇女乳腺保健知识、乳腺疾病知识、乳腺自查方法、影响因素比较，差异均有统计学意义（P<0.05），提示不同年龄段农村妇女乳腺疾病防治知识知晓情况有差异，应根据筛查结果，制定辖区农村妇女健康教育计划，有重点、有针对性开展乳腺疾病防治知识健康教育。其中20～35岁掌握乳腺保健知识程度、乳腺疾病防治知识、乳腺自查率均较高，随着年龄增大，掌握乳腺保健知识程度、乳腺疾病防治知识、乳腺自查率均降低。本研究在筛查中发现，20～35岁人群89.5%每月会在沐浴或临睡前自查乳腺，46～55岁大部分无每月进行乳腺自查意识，确诊为乳腺癌的妇女多在无意间发现乳腺包块，或仅在此次筛查中发现乳腺包块，平时对乳腺的自我保健未引起足够的重视。对乳腺疾病防治知识不了解，制约了农村妇女对自身乳腺健康的关心。Coyne等[14]研究发现，缺乏相关知识是妇女参加筛查的重要障碍。周霞[15]以格林模式为理论指导，进行乳腺癌筛查行为影响因素的基线调查，针对影响因素进行系统化干预，证明干预提高了乳腺癌疾病及筛查知识水平，增加了乳腺癌筛查的健康信念，提高了筛查行为的参与率。社会各界，尤其是医护人员，要加强女性对乳腺癌早期筛查知识的健康教育，并且能针对不同的女性群体，制定个性化的宣教方法与内容，从而提高女性对乳腺癌早期筛查的认识并积极参与其中[16]。

根据清远地区农村妇女乳腺癌筛查情况，上级妇幼保健机构健康教育科在制订辖区妇幼健康教育工作规划时，应针对辖区的重点人群和重点问题提供健康教育干预，以信息传播、知识教育、行为干预为手段，帮助农村妇女改变不健康行为、建立健康生活方式，增强对乳腺疾病防治知识的了解和掌握。同时，也要认识到，基层健康教育仅靠市级妇幼保健机构的力量是远远不够的，还应建立以辖区妇幼保健网络为依托的妇幼健康教育工作网，与辖区内相关部门，如妇联、工会、志愿者协会等机构协作与交流，策划并组织开展辖区内健康教育与健康促进活动。可充分发挥本院定点帮扶连州市妇幼保健院这一优势，加强对下级妇幼保健院健康教育科的业务指导，协助其建立乡镇健康教育网络。本院每年定期举办全市妇幼保健机构学习培训班，对辖区及机构内妇幼健康教育工作人员进行健康教育相关知识技能培训，同时采取培训、接受人员进修、基层指导等形式为辖区医疗保健机构培养了大量妇幼保健人才和健康教育人员，这些人才回到当地，学以致用，发挥所长，大力开展妇幼保健工作、健康教育工作，可成为乡镇健康教育网络的建设者和中坚力量。

制作并发放多种形式的妇幼健康教育材料，包括宣传画、宣传折页、影视光盘，动漫健康宣传视频。在制作健康教育材料时，确定传播的核心信息为乳腺疾病防治知识，目标人群为农村妇女，根据目标人群的知识结构和整体素质，制作通俗易懂、易于携带、易于保存的宣传小册子，并在册子附上妇女群体保健科或乳腺科咨询电话，缩短农村妇女获取健康知识的路径，为她们提供简单便捷的健康知识获取途径。随着手机的普及，城郊农村妇女基本都有手机，移动电信4G网络的飞速发展及移动电信網络的覆盖面不断增加，使得更多更偏远的地区可享用移动网络带来的便利。借助这一有利优势，可在开展群体健康教育活动时，向农村妇女推荐关注“中华乳腺联盟”、广东卫生信息或清远市妇幼保健院的官方微信公众号，定期推送乳腺疾病防治知识，使其从正规渠道不断接受乳腺保健知识的资讯。

有研究对不同社会经济水平的6个“两癌”项目试点县的女性宫颈癌筛查知识水平进行调查分析，发现年龄越大、受教育程度越低、所处的地区经济越落后，其知识水平越低[17]。清远地区农村妇女两癌筛查也存在同样问题。清远地区偏远农村，如三连（连州、连山、连南）等少数民族聚居贫困地区的农村妇女，大部分只会说瑶话，汉语识字量不多，文化水平低，健康知识小册子起不到更大作用，要采用市-县-区-镇-村联合的方式，因地制宜逐层做好健康教育工作。充分发挥当地基层本土人才的作用，面向农村、深入农村宣传健康教育知识。根据少数民族妇女能歌善舞的特点，以情景剧、歌谣等少数民族喜闻乐见的形式，把健康保健知识融入这些表现形式当中，联合妇联通过“送戏下乡”“送健康下乡”等活动，把健康知识送到农村，使边远地区农村少数民族妇女易于、乐于接受乳腺疾病防治知识，抛开传统封建观念，关注乳腺健康。

3.3 落实确诊乳腺癌农村妇女后续治疗及随访以提高农村妇女健康水平 2014年我国城市、农村女性乳腺癌患者5年生存率分别为77.8%、55.9%[8]。张敏璐等[18]通过对全国肿瘤登记中心135个登记处的调查研究显示，2003-2012年乳腺癌死亡率变化：城市地区2012年比2003年下降了2.32%;农村地区10年间增长54.94%，上升幅度明显。提高农村妇女生命周期健康水平的任务迫在眉睫，早期诊断、早期治疗可提高乳腺癌患者的5年或10年存活率，提高患者生存质量，而两癌筛查是早期诊断的有力保障。由于偏远农村经济落后，个别农村妇女即使筛查出乳腺癌，因家庭负担重，或思想上缺乏足够重视，也会放弃治疗。针对参与“两癌”筛查，检查结果阳性的人群，建议建立“两癌”筛查工作的长效机制，完善“两癌”医疗救助保障制度，同时加强随访，实现真正意义上的防治[19]。在推行国家公共卫生服务项目过程中持续改进，不断规范服务是有必要的，有助于公共卫生服务质量的不断提高[20]。通过加强人群筛查服务的利用程度，以及对具有癌症风险的重点人群开展有针对性服务，可提升癌症防控效果[21]。清远市政府从2015年就把为农村妇女“两癌筛查”列为该市十大民生实事之一，为了降低“两癌”疾病对该市农村妇女生命健康的威胁，提高生存质量，促进两纲指标的落实，对筛查出乳腺癌的农村妇女提供免费救助，定点医疗机构设在清远市妇幼保健院。筛查中确诊为乳腺癌的农村妇女在本院接受手术治疗，出院后凭住院清单，可到保健部申请办理妇联两癌专项资助经费，报销住院费用，加上新农村合作医疗补助，基本可解决患病家庭因病致贫。出院后的患者，按照乳腺外科医务人员的出院指导，定期复诊，所有阳性病例均接受随访。

3.4 周密细致的前期准备和统一规范的技术培训是提高早期乳腺癌筛查检出率的保证 本院为地市级三级妇幼保健院，一直以来承担政府指令性辖区公共卫生服务项目。按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。多年来，承担清远地区国家级、省级重大妇幼公共卫生项目实施，且协助上级卫生行政部门起草制订辖区内妇幼健康工作相关政策、技术规范，建立了辖区群体筛查网络，制订筛查工作制度、技术规范、筛查流程，不遗余力推广适宜技术，因此，在群体筛查工作方面，具有丰富的经验和规范的做法。2015年接到上级确定本院为农村妇女两癌筛查项目实施单位后，组织专家商讨，立即制定了《清远市农村妇女两癌筛查项目实施方案、实施细则及工作流程》，抽调各相关科室技术骨干成立了项目工作组，明确相关部门、人员职责。筛查项目工作组人员共14名，其中妇产科副主任医师1名，主治医师2名，乳腺科副主任医师1名，乳腺B超医师2名，病理科医师1名，护士长2名，登记咨询护士2名，文员1名，司机2名。筛查工作启动之初，在清远市卫健局的支持下，本院举办了“清远市农村贫困妇女两癌免费筛查项目培训班”，对各市（县区）妇联、衛健局工作人员及参加筛查的医护人员进行规范培训，统一相关做法，规定医务人员严格按照项目规范操作，务求提高基层医疗单位医务人员对乳腺癌的科学诊断水平，减少乳腺癌筛查的漏诊率。

项目实施过程中，整个筛查工作井然有序。项目工作组进驻筛查点，当地妇联按筛查要求，准备好筛查名单、通知筛查对象按规定时间到达筛查地点。项目工作组按照筛查流程依次进行宣教、登记咨询、筛查。筛查阳性结果由专职人员登记并填写“进一步检查指引单”，交给被筛查者，同时进行详细交代，嘱其在规定时间内，持转介单到本院乳腺科门诊由专人接诊进行进一步检查。如到期未来复检者，筛查组专人电话联系本人或当地妇联工作人员，确保不漏过每一例筛查阳性者。历时5个月，派出21期医疗队人员共294名，联合当地项目组医护人员，完成了16 000名筛查。由始至终，每一个工作步骤都按照《清远市农村妇女两癌筛查项目实施方案、实施细则及工作流程》里的要求进行，每一个环节都紧密相扣，使筛查质量得到优质保障。

综上所述，通过分析清远地区农村妇女筛查结果，45岁以上人群乳腺癌检出率较高，乳腺疾病防治知识知晓率较低，因此，妇幼保健机构要积极开展乳腺癌筛查和健康教育。通过普及乳腺癌防治知识、提高乳腺癌早期诊断比例、规范乳腺癌诊断治疗方法，强化乳腺癌治疗患者的终身管理等方法，提高乳腺癌患者生存率，改善乳腺癌患者生活质量;通过健康教育对社区妇女乳腺癌筛查行为产生影响，增加妇女的乳腺癌知识掌握程度，保障女性健康。辖区妇幼保健机构根据筛查结果，制订相应的辖区妇幼健康教育规划加以实施，有针对性地对重点人群进行健康宣教，普及乳腺癌防治知识，帮助农村妇女掌握乳腺疾病防治知识，主动关注乳腺健康，增强农村妇女自我保健意识。同时，对筛查工作进行质量控制和管理，开展基层指导工作，规范两癌筛查培训，推广适宜技术，持续改进筛查质量，提高农村妇女乳腺癌检出率，对促进妇女全生命周期健康具有重要意义。

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（收稿日期：2019-08-26） （本文编辑：董悦）