门诊药房处方前置审核的实施与效果

李新芳，魏文灵，张世梅，杨慧萍，明 磊

(伊犁哈萨克自治州友谊医院药剂科，新疆 伊宁 835000)

随着信息化的迅速发展，各医疗机构基本实施了电子处方，随之相应地改变了患者就医流程，即医师处方自动进入药品划价扣费→患者持诊疗卡到药房取药的过程。许多不合理处方和“大处方”在事后处方点评时频频出现，起不到实时控制合理用药的作用。为提高对不合理处方的干预效果，使药师在处方审核中发挥更大的作用，既要达到真正安全、有效和经济用药的目的，又要方便患者，伊犁哈萨克自治州友谊医院结合实际情况，于2015年11月实施处方前置审核系统[1]。现对我院门诊药房处方前置审核的实施与效果进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取我院2011—2015年的电子处方作为审核系统运行前样本，2016—2017年的电子处方作为审核系统运行后样本。

1.2 方法

比较处方前置审核实施前(2014—2015年)、实施后(2016—2017年)不合理处方干预数据、处方合理率相关数据的变化，评价处方前置审核实施的效果。

1.3 处方前置审核实施方法

(1)将审核系统运行前样本中人工审核的不合理处方、处方干预情况、干预率和处方合理率等数据上报医院，根据药事服务相关指标，提出建立处方前置审核模式及达到预期的目的。成立前置审核领导小组，同医务处、信息中心、财务处和门诊临床科室召开协调会。(2)在医院信息系统中嵌入处方前置审核模块，同时嵌入“PASS合理用药监测软件”进行辅助拦截，采取系统与人工相结合的方式[2]。为提高前置审核速度，将《医院处方管理点评规范(试行)》[3]中的不合理处方相关条目放入处方前置审核模块中，以便审核药师及时勾选。(3)医师工作站流程的设置。医师开具处方并保存完成后，系统将处方发送至药房进行处方审核[4]；医师工作站界面显示“审方中”(红色字体)，患者信息栏被锁定，为解决医师工作站患者等待时间过长的问题，此时医师可在电脑上操作下一例患者，进行问诊、查体及开检查单；药师审核完成并通过后，“审方中”文字消失，患者信息栏解除锁定，卡号位置出现光标，就可以刷卡调入为下一例患者开具处方。审核未通过的处方，系统会自动弹出不合理处方，并在处方下面显示所存在的问题，医师在此互动平台沟通修改处方，修改后的处方再次进入处方审核程序，不合理处方不能强行通过。需延长用药时，在处方右上角设置特殊情况选项，以便医师备注；医保慢性病用药，在处方前记选择“慢病”，可开具1个月用量。(4)药师工作站流程的设置。药师收到预审处方时，处方右上角出现医师开方到达时间，根据此时间可以调整审核速度，判断患者等待时间。处方右侧有问题选项和医师互动平台，对于审核出的不合理处方，药师直接点击问题选项或输入修改内容，合理用药软件系统拦截的内容复制后上传互动平台；同时，审核药师为提醒医师，需点击不合理处方中的具体药品，并注明原因，做到及时干预。审核通过后，患者直接持卡刷号、取药，刷号机设置费用、审核情况等的提示。(5)根据医院审核系统运行前的处方点评结果，处方前置审核从处方合理率高的科室逐步实施，出现问题，不断调整，待系统、模式稳定后于全院实施。(6)处方审核人员为药师以上职称的调剂药师和临床药师，调剂药师从事调剂和处方点评工作3年以上。审核药师设为调剂与审核周期轮转岗，审核药师在调剂岗位上发现问题时，可及时总结审核时的不足，提升审核能力。(7)审核药师的培训。处方前置审核实施前，根据逐步开展处方前置审核的科室用药情况，参考《处方管理办法》、《中华人民共和国药典》(2015年版)、药品说明书、中华医学会等各专业委员会制定的指南和专家共识、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》及临床治疗原则等对审核药师进行培训，合格后双人上岗，与相应科室同步开展处方前置审核，审核时将处方中存在的用药不合理原因进行汇总、分析，根据汇总、分析的内容对审核药师再进行集中培训[5-7]。同时，组织全科青年药师再进行电子处方事后点评，临床点评小组对点评结果再次审核，并对审核药师进行指导，以培养审核药师队伍和提高审核水平。

2 结果

2.1 实施前(2014—2015年)门诊处方事后审核情况

2014—2015年我院门诊药房设立1人处方事后审核岗位，对前1日处方全部进行人工审核，对书写不规范处方、用药不适宜处方及超常处方进行登记并通知医师修改。药师审核发现的不合理处方数多，干预的处方数和处方干预率低且不稳定，干预后不合理处方率始终>4.75%(等级医院评审要求不合理处方率≤1%)，干预效果不明显，见表1。

表1 实施前(2014—2015年)门诊处方事后审核情况Tab 1 Post-review of outpatient prescriptions after the implementation(2014-2015)

2.2 实施后(2016—2017年)门诊处方前置审核情况

2016—2017年我院门诊药房实施处方前置审核，设立2人岗位在系统上实时审核，审核出的不合理处方数少，处方干预率达100%，干预后不合理处方率逐渐接近1%，干预效果明显，见表2。

表2 实施后(2016—2017年)门诊处方前置审核情况Tab 2 Pre-review of outpatient prescriptions after the implementation(2016-2017)

2.3 实施后(2016—2017年)各月门诊处方审核率与退回率

2016—2017年我院门诊药房实施处方前置审核，处方审核率逐年升高，从2016年各月平均59.29%升至2017年各月平均71.67%；不合理处方退回率逐年降低，从2016年各月平均2.83%降至2017年各月平均1.10%，见表3。

表3 实施后(2016—2017年)各月门诊处方审核率与退回率(%)Tab 3 Review rates and return rates of outpatient prescriptions at each month after the implementation(2016-2017)(%)

2.4 实施前后门诊临床科室处方合理率分布

将处方合理率划分为<90%、90%～95%、>95%～98%和>98% 4个区域，通过处方前置审核的实施，处方合理率<90%的科室数从2014年的15个逐渐降至2017年的0个；处方合理率>95%～98%的科室数从2014年的7个逐渐升至2017年的20个；处方合理率>98%的科室数从2014年的0个逐渐升至2017年的4个，见表4。

表4 实施前后门诊临床科室处方合理率分布 Tab 4 Distribution of rational rates of prescriptions in outpatient departments before and after the implementation

2.5 实施前后各月门诊处方合理率

实施前门诊处方合理率低而不稳定，波动幅度较大，实施后处方合理率稳步提升，且波动幅度小；门诊处方合理率从2014年各月平均91.50%升至2017年各月平均96.81%，见表5。

表5 实施前后各月门诊处方合理率(%)Tab 5 Rational rates of outpatient prescriptions at each month before and after the implementation(%)

3 讨论

我院未实施处方前置审核前，实行窗口发药审核、发药完成后审核和处方点评。由表1可见，虽然审核出的不合理处方数多，达10%左右，但干预的处方数和处方干预率低且不稳定。主要原因是审核药师的知识与技能水平不同、医师对处方相关法律缺乏足够认识，处方合理率提高缓慢，事后干预效果不大，反而有时呈现下降趋势。研究结果也显示，某医院564例不合理处方中，干预的处方196张，仅占34.75%[8]。

由表2、4—5可见，我院实施处方前置审核，有效干预了不合理处方，解决了电子处方事后审核干预效果不佳和处方合理率低、不稳定及波动幅度较大的问题，有效地稳步提高了处方合理率，与相关文献报道相似[9-12]。我院处方前置审核系统设置为处方均需经审核通过方可进入划价收费和调配环节，所以药师审核出的问题处方，医师修改合理后方可通过；如对处方审核结果有异议，也需要药师多次与医师沟通，处方合理后方能通过。有效避免了许多用药错误，逐渐形成医师对处方前置审核的高度认识；同时改变了调剂药师在审核中执行力度不强的问题。

由表3可见，处方前置审核实施后，处方审核率呈现出先逐月升高、后下降至平稳状态的趋势，主要原因是药师人员少，中午、夜间、双休日及节假日未进行审核，导致全院门诊处方事前审核未达到全覆盖，故需配备适宜数量的处方审核人员。另外，2016年门诊处方退回率逐月大幅度降低，至2017年逐渐趋于平稳，表明通过实施处方前置审核，规避了大量不合理处方行为，不合理处方减少，故不合理处方的退回率逐渐降低；但目前处方退回率趋于平稳，说明需对审核药师进行定期培训、考核及建立处方审核质量管理机制，提高审核技能，促进合理用药。