游离足趾移植拇手指再造的临床研究

宋维海，邓国超，吴仲敏，沈建新，刘文宝，朱志海

（1.临海市第二人民医院 骨一科，浙江 台州 317016；2.台州市立医院 骨三科，浙江 台州 318000；3.台州学院医学院解剖教研室，浙江 台州 317700）

0 引言

手是人们日常生活中运用最多的组织器官，对人们生活具有重要的影响，其中拇手指其功能则占整个手部功能的50%，当拇手指缺损后，不仅给患者造成严重的创伤，同时对其生活质量也会带来较大的影响[1-2]。因此，在拇指手指缺损后，如何再造拇手指，恢复其手掌功能，是临床手外科研究的重点。而本院对拇手指缺损患者通过游离其足趾移植实施拇指手指再造，取得较为理想的治疗效果，现选取本院2015年7月至2017年7月收治的23例拇指手指缺损患者，对其足趾移植拇指手指再造进行回顾性分析，以期为临床治疗手指缺损提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院手外科于2015年7月至2017年7月收治的外伤导致单纯拇指缺损或拇、手指缺损患者23例作为研究对象；纳入患者均为拇指、手指缺损，身体状况良好；排除足背存在外伤史、足趾畸形、足趾或（和）手部感染以及手部严重畸形患者。其中，男15例，女8例，年龄为18-50岁，平均（30.26±4.57）岁；受伤至入院治疗时间为0.5-4 h，平均（2.15±0.41）h；单纯拇指缺损12例，拇指、手指缺损11例；缺损程度分级，Ⅱ度7例、Ⅲ度8例、Ⅳ度5例、Ⅴ度3例；其中急诊拇指再造18例，择期再造5例；20例采用第二足趾移植再造拇指，3例则行双侧第二足趾移植同时再造拇示指。

1.2 方法

取患者仰卧位，给予患者臂丛阻滞联合硬膜外麻醉，针对行单纯拇指再造患者，通常选择游离对侧第二趾进行拇指再造，而行拇示指再造的患者，则选择游离双侧第二趾进行拇示指再造，其中示指再造选择同侧足趾。在麻醉起效后，首先需彻底清除污染以及受损后坏死的皮肤与皮下组织，对拇指、手指残端骨与指神经、肌腱以及血管，在显微镜下实施清创。而后结合拇指与手指缺损的程度设计相应的足背皮瓣的足趾移植。将足背与足底皮肤切开，将第2与第3趾分离切断结扎，同时分离其皮瓣周缘静脉支，将足背动脉以及伴行静脉分离，对侧指背动脉进行保留，对趾间动静脉进行游离切断，将趾长、短伸肌腱分离，在锁定第2与第3趾骨点后，用线据将其锯断等待移植。随后，将缺损拇指与手指皮瓣切开，暴露骨髓腔，确定拇指与手指长区肌腱断头后，对其进行游离松解。经前臂侧切口将肌腱抽出后，从拇指残端桡掌侧创面引出，在找到缺损拇、手指桡动脉后，将游离的足趾移植到缺损手指部位，并在足背切取相应的厚皮片进行移植。移植后，根据其拇指、手指缺损的长度对掌骨与跖骨长度进行适当的修整，而后采用克氏针进行固定，依次对骨膜、趾神经与指神经进行缝合，对足趾血液循环进行重建。最后对各个切口进行逐层缝合，并采用无菌敷料对切口进行包扎；术后给予患者抗感染、抗血管以及预防血管痉挛等药物治疗。同时，密切观察术后再造拇指、手指血液循环情况，出现异常情况及时处理，并根据患者术后恢复情况进行屈伸练习。

1.3 观察指标

术后观察患者再造拇指、手指成活情况，同时观察患者术后并发症发生情况；并对患者进行6个月至2年的随访，观察患者再造手指功能变化情况与供区足部情况。

2 结果

术后观察，23例再造拇指、手指，22例全部成活，1例失败，成功率为95.65%；术后并发症观察，患者无一例感染，有2例患者出现血管危象，1例静脉危象和1例动脉危象，经及时发现并采取相关处理措施后，均未造成不良影响。术后对患者进行6个月至2年的随访发现，所有成活再造拇指、手指均能对捏、可持物，同时外形较好；而供区足部在行走时均无跛行或步行疼痛等情况。所有患者切口均为Ⅰ期愈合。

典型病例分析：患者，男性37岁，机器压伤导致右手1-5指离断毁损，急诊清创后，术后1周，行第二足趾移植再造示指，术后移植成活，对指功能满意，见下图。

3 讨论

拇手指缺损，选择与其结构、功能相近的足趾进行拇手指再造，是目前临床治疗拇手指缺损、最大限度恢复手部功能的最佳选择[3-4]。在行拇手指再造后，在保证移植足趾成活的同时，需要保证其运动功能与良好血供，使得再造手指能够恢复屈伸与关节活动。而近年来在显微外科技术不断发展的推动下，促使游离足趾移植拇手指再造后，再造手指功能、外形的美观度以及长度等均得到较好的修复。既往研究表明[5]，对于拇手指缺损患者，通过游离足趾移植行拇手指再造，手术成功率可高达98.6%，而在本次研究中，手术成功率达到了95.65%，与相关研究报道相似，而成功患者再造拇手指其功能、美观度以及供区足部均得到较好的恢复，进一步表明利用足趾移植行拇手指再造，是修复拇手指缺损较为理想的方法。

根据研究结果，对游离足趾移植拇手指再造手术的应用进行分析。首先，在术前需要确定供区是否满足移植需求，掌握供区足部是否存在外伤史、有无感染、足廯大隐静脉有无静脉炎或注射史等情况[6]。而后采用多普勒血流仪对足背动脉有无变异情况进行探查，并了解其背动脉类型。而对于受区同样需要进行骨骼、软组织、血管、肌腱以及神经损伤等情况的检查，以便于根据缺损程度，制定手术方式。而通过对本院23例行游离足趾移植拇手指再造手术情况进行总结分析，明确在手术过程中需要做好以下几点：首先，需要对供区以及受区都需要进行彻底的清创、消毒，以避免术后出现感染，影响手术效果，特别是在受区的残端，需要将残留的污染源进行彻底的清除；其次，对于再造拇指，尽量选择对侧的第二足趾，无论是美观还是功能上的效果均较好；再者，为保证再造手指的成活，在皮瓣的选择上，尽量选择具有丰富血管的皮瓣进行吻合；同时，在肌腱的修复中，注意观察拇手指功能以及手掌功能，并重视神经的修复，这对于术后再造手指感觉的恢复具有重要意义；最后，在手术时间的选择上，尽量以急诊再造为最佳，此时断指还未出现炎症，并且组织间层结构容易解剖，手术效果较好；如不能进行急诊再造，则尽量在3-5 d内择期开展手术[7-8]。除此之外，术后给予患者抗感染、抗血栓以及手指功能训练尤为重要。

综上所述，游离足趾移植拇手指再造在手指缺损治疗中，具有显著效果，能够最大限度地恢复患者手部功能，但需要注意的是，在实施手术前，需要对供区与受区具体情况进行深入了解，根据受区情况合理设计手术方式，注意避免对神经、血管的损伤，术后注意做好并发症的预防与早期手指功能锻炼。