经旋前方肌插入锁定接骨板治疗桡骨远端不稳定骨折的疗效分析

施凯兵 张红 施海峰 陈晔 施晓健* 沈美华

（1.江苏省海门市人民医院骨科，江苏海门226100；2.江苏省无锡市第九人民医院手外科，江苏无锡214000）

桡骨远端骨折是上肢常见的骨折，大多数的A型桡骨远端骨折通过手法复位石膏固定可获得较好的临床效果，但临床上也常碰到一些桡骨远端骨折经手法复位后疗效不满意，主要是B2、B3型不稳定骨折，以及C型骨折［1］，即使当时获得较好的复位也难以维持，导致复位丢失，关节畸形，局部持续肿胀，疼痛及活动受限等并发症［2］。因此，国内学者对不稳定桡骨远端骨折常规采用掌侧入路锁定接骨板固定，疗效满意。掌侧入路一般术中需切断旋前方肌，既损伤局部软组织，又可能因旋前方肌的不愈合引起掌侧接骨板外露，从而增加正中神经刺激症及屈肌腱激惹或断裂［3］，并导致旋前范围的减弱，影响腕关节功能的恢复。本研究回顾性分析经旋前方肌插入锁定接骨板治疗桡骨远端骨折，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 ISCH一般资料

本研究共纳入患者84例，其中，男30例，女54例。应用经旋前方肌插入锁定接骨板治疗76例，中途因复位不满意，为能更向下显露主要骨折线而改部分切开旋前方肌治疗8例（计入总例数84例）。年龄31～72岁，平均47岁。均为闭合性骨折，未合并前臂血管神经损伤，骨折按AO/OTA分型为B1型8例，B2型5例，B3型18例，C1型和C2型53例。摄腕关节正侧位片及行CT扫描及三维重建，受伤至手术时间2～4 d,平均2.5 d。

1.2 手术方法

取仰卧位，患肢外展放于托手架。使前臂处于旋后位，上臂近端绑扎气压止血带。采用臂丛神经阻滞麻醉或者全身麻醉。经Henrey入路从桡动脉与桡侧腕屈肌界面进入，向两侧牵开肌肉暴露旋前方肌，从旋前方肌远端向近端牵开，可暴露2 cm以内的骨折断端，触摸骨折断端位置及骨折块移位方向（如累及关节面以下较远的骨折，本研究8例，因近端骨折块复位不满意，可适当在旋前方肌的桡侧附着点由远向近端纵行切开部分旋前方肌，纵向切开距离一般不超过2 cm，使旋前方肌呈L型翻开，以便充分暴露骨折端复位）按照骨折机制的反方向复位，复位满意后经桡骨茎突向桡骨近端旋入克氏针或者经掌侧桡骨远端向桡骨近端旋入克氏针临时固定骨折端，选用窄薄型骨膜剥离器在旋前方肌下方建立一个可插入通道，经旋前方肌从远侧向近侧插入合适的锁定接骨板，远端直视下安装导向器并克氏针临时固定接骨板，近端顺肌纤维方向分开肌肉间隙安装导向器并用克氏针临时固定接骨板，C型臂X线机透视确认骨折复位良好，接骨板位置适当后依次钻孔拧钉固定，C型臂X线机再次透视确认骨折复位良好、螺钉位置长度合适。冲洗切口，按层缝合。

1.3 术后处理

术后按骨科护理常规，抬高患肢、消肿、预防性抗生素运用至术后48 h。术后第1天开始指间关节、掌指关节主动屈伸锻炼，术后3周开始逐渐腕关节屈、伸及前臂旋转功能锻炼。

1.4 随访计划及疗效评价标准

术后1月、2月、3月、5月、8月12月及以上复查腕部X线及测量腕关节背伸、掌屈、侧偏、前臂旋前旋后活动度及握力情况。根据手术时间、术后疼痛时间及程度、骨折愈合时间、术后腕关节功能活动度、前臂旋转活动度、X线检查结果（桡骨高度，关节面，掌倾角，尺偏角）等指标进行疗效评价，末次随访疗效根据Dienst评分标准评定。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间38～72 min，平均50 min，术后累计疼痛时间约18.5 h，疼痛程度（WHO 5级分度）0度10例，1度68例，2度6例。术后次日X线检查示，桡骨掌倾角8°～14°，平均11°，尺偏角16°～22°，平均21.8°，桡骨高度8～13 mm，平均11 mm，关节面完全恢复81例，3例关节面有台阶，台阶＜2 mm。78例患者获得13个月左右的随访（8～24个月），术后第1天开始掌指关节及指间关节功能锻炼，术后3周开始逐步腕关节功能锻炼。术后1个月、2个月、3个月、5个月、8个月、12个月及以上行X线检查及腕关节活动度及前臂旋转活动度检查。术后8个月前臂旋转功能测定示，旋前 50°～60°，平均 57.8°，旋后78°～88°，平均84.5°。临床骨折愈合时间6.8～12周，平均约7.9周。恢复日常腕关节活动9.6～16周。末次随访时患者骨折均愈合，无感染，无大鱼际部位麻木，无腕部屈肌腱激惹症及手指屈曲受限，拇指背伸活动受限2例，骨折复位轻度丢失3例，根据Dienst标准评分判定疗效为优66，良12，可6，优良94%。典型病例见图1。

3 讨论

图1 患者，女，57岁，桡骨远端C型骨折

旋前方肌是一块四边形肌，位于前臂掌侧深层，主要功能为前臂旋前，并有稳定下尺桡关节的作用。许多学者通过研究发现，有旋前圆肌的存在，旋前方肌的旋前作用可以忽略。但McConkey等［4］研究发现利多卡因局部麻醉旋前方肌后，通过前后对比测量，发现前臂旋前力量降低16.7%～23.2%，认为桡骨远端骨折手术时若切断旋前方肌不予缝合，可能导致前臂旋前肌力下降。Feeney等［5］通过实验模型研究发现，若将旋前方肌短缩10%，将会导致前臂最大旋后度数减少，因此推断旋前方肌创伤后疤痕可能影响前臂旋后功能。Sakamoto等［6］对新鲜尸体标本研究发现，旋前方肌不仅能维持下尺桡关节稳定，且可起到阻止尺骨茎突与腕骨的撞击。临床实践发现，桡骨远端骨折产生并发症的一个常见原因就是尺骨撞击，或在受伤时就合并三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex,TFCC)损伤，尺骨差异负值缩小甚至变成正值，导致局部的疼痛及旋转受限。

桡骨远端骨折手术治疗的常用入路包括直接掌侧入路和Henry入路，疗效较满意［7］。术中切断旋前方肌，放置内固定后再修复旋前方肌。旋前方肌本身较短薄，无明显抗张力的肌膜覆盖，由于放置接骨板后容积明显增大，且肌肉切断后容易收缩，加上局部水肿，术中较不易修复［8］。即使修复后随着腕关节活动出现再撕裂，进而内固定直接和腕部神经及肌腱接触，可能导致正中神经刺激症出现及可能出现屈肌腱激惹甚至断裂。Tahririan等［9］研究认为，保持旋前方肌的完整性能够阻挡屈指肌腱与内固定发生摩擦，避免屈肌腱激惹发生，尤其可避免拇长屈肌腱断裂。李当科等［10］对桡骨远端骨折第1次手术及第2次取内固定发现，未缝合旋前方肌的患者几乎无肌纤维存在，肌肉完全瘢痕化，缝合组旋前方肌也明显萎缩并瘢痕增生。因而得出结论，切开旋前方肌后无论修复与否，肌肉质量将明显下降，前臂最大旋前力量会减弱，旋前方肌的这种变化将会使接骨板和屈肌腱直接接触和摩擦，导致肌腱慢性炎症，或直接断裂。

有学者对旋前方肌下插入锁定接骨板的容积可行性进行了研究，Heidari等［11］在尸体上进行了相关解剖的可行性研究，当将旋前方肌远侧缘向近侧牵开后，发现旋前方肌至月骨窝和舟骨窝的平均距离分别可增加13.1 mm，桡骨远端的骨折常见骨折范围在桡骨远端2～3 cm范围内，这一研究确认锁定接骨板经旋前方肌插入的可行性，可以直接旋前方肌外间接复位或骨折断端显露下复位。本研究中8例病例，术中当向下牵开旋前方肌后发现，由于主要骨折线位于关节面下方较远，并且由于骨折碎裂，锯齿状骨块无法通过旋前方肌外间接复位，并且旋前方肌表面用力过大容易造成肌肉碎裂，故决定在旋前方肌的桡侧附着点由远向近端纵行切开约0.5～1.0 cm旋前方肌，使旋前方肌呈L型翻开，再向下牵开旋前方肌，暴露骨折端后复位满意。目前常规采用锁定接骨板为2.0 mm蝶形锁定接骨板，2.4 mm锁定螺钉，能够把持更小的骨折块，固定更靠近分水岭的骨折，维持桡骨的解剖复位［12］。对行插入锁定接骨板的患者进行术后第二天开始的问诊及随访未发现对旋前方肌下容积胀大造成额外胀痛不适。在旋前方肌的下方骨膜外选用窄薄型骨膜剥离器（有时用神经根剥离器）钝性分离，建立可插入接骨板的通道。在旋前方肌下方剥离时需轻柔操作,主要靠桡侧适当剥离，便于放置的接骨板近端不尺偏，骨膜剥离器尽量贴近骨表面，防止容积过大造成旋前方肌从桡侧附着处撕裂，以及可能从远端开始的肌肉横向断裂。我们也在术中发现骨折块刺破旋前方肌并部分切割，但没有发现有完全断裂的情况。对术后一年以上仍出现腕部不适感、或者有肌腱激惹卡压、或者患者自身要求取内固定的患者行内固定取出，术中发现旋前方肌宽度基本正常，肌肉色泽正常，表面无明显疤痕形成，也没有发现肌肉和接骨板明显粘连。在取内固定时，同样采用从远端拉开旋前方肌，取出远端螺钉，并分开肌肉间隙取出近端螺钉，用神经根剥离器在接骨板的两侧紧贴接骨板轻轻剥离，再用螺丝刀头呈锐角卡在远排螺钉孔内，轻轻敲击螺丝刀的中下部便能取出接骨板。

方盛等［13］对94例桡骨远端骨折接受手术治疗的患者进行分组对比发现，不切开旋前方肌的患者手术时间、术中出血量、术后住院时间及骨折愈合时间显著少于对照组；疼痛评分、并发症发生率低于对照组，握力（患侧/健侧）大于对照组。认为不切开旋前方肌可明显改善腕关节功能及临床疗效。我们认为保留旋前方肌的优点有减少疤痕僵硬可能导致的旋后受限及最大旋前范围减小，降低术后正中神经及肌腱慢性损伤，不破坏下尺桡关节稳定，保存桡骨远端血液供应，减少术后并发症发生有利于骨折愈合。

临床中常碰到拇指背伸受限或阻碍感。根据经验主要是螺钉过长影响［14］，其次是背侧骨块复位不良或钻孔时背侧骨质突出造成拇长深肌腱滑动受阻，活动阻碍。我们增加腕部背侧切线位透视可精确确定螺钉长度及进入关节腔可能，减少伸肌腱损伤或阻碍。不超越分水岭放置接骨板及保持旋前方肌的完整性［15］是减少屈肌腱及正中神经慢性损伤的关键。在钻孔时钻头轻柔穿过及用手指抵住背侧骨面可有效防止背侧骨质突出。对骨质缺损较多的桡骨远端骨折患者，也常自体或异体植骨，可有效防止术后复位丢失［16］。经旋前方肌插入锁定接骨板治疗不稳定桡骨远端骨折不能解决所有类型的骨折，对B1、B3、C1及部分C2型骨折，若骨折线距离桡骨关节面2.0 cm以内，常可不切开旋前方肌；骨折线距离关节面2.0 cm以上，需从桡侧附着处部分切开旋前方肌；在碰到背侧有较大移位骨折块复位时充分牵开，并用力挤压背侧骨折块，一部分可使背侧骨折块复位，若无法复位，在背侧辅助一切口，直视下复位后利用掌侧的螺钉固定骨折块，偶尔也需要放置背侧接骨板固定。对B2型骨折，常规从背侧切口进入，复位后用背侧接骨板或者掌骨L型或直型接骨板固定。

综上，经旋前方肌插入锁定接骨板治疗不稳定桡骨远端骨折有创伤小，安全性高，并发症少的优点，患者可在术后早期行功能锻炼，有利于腕部功能恢复。