网络干预模式对出院后年轻乳腺癌术后患者自我效能、应对方式及社会支持的影响

王晴 贾辛婕 何欣 李琳

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心乳腺癌防治教育部重点实验室，天津 300060）

近年来乳腺癌发病率呈上升趋势[1,2]，且发病年龄呈年轻化倾向，其年龄特征对临床预后不利，这已成为危害女性公共卫生健康的严重问题。现今手术方式仍以改良根治术为主，且多数同时接受化疗、放疗、内分泌等综合性治疗，会引发一系列的身心反应，可能会出现患肢功能障碍、淋巴水肿、骨髓抑制、停经、更年期提前、性功能下降、焦虑、抑郁、自我形象紊乱以及社交障碍等[3,4]，但在居家期间她们缺乏专业的照护和康复指导，特别是年轻乳腺癌患者通常在治疗中表现出比其他癌症患者更多的负性心理问题，因而严重影响其生活质量。研究结果显示，自我效能、应对方式及社会支持是心理应激的重要中介变量之一[5-8]，与其身心康复有着密切的关系。现今互联网使用已较为普遍，且用户以年轻人居多。国外学者已将互联网作为一种护理干预媒介[9,10]，国内以互联网为媒介的干预性研究正在起步研究阶段[11]。因此，本研究拟根据患者自身特点，探讨网络干预模式对年轻乳腺癌术后患者自我效能、应对方式及社会支持的影响，为延续性护理干预模式提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月至6月期间在我院乳腺科即将出院的年轻乳腺癌患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≤40岁；②初中以上文化程度；③具有汉语听、说及语言沟通能力；④会使用互联网；⑤知情同意参与本研究，并签署知情同意书者；⑥乳腺癌术后患者；⑦接受放、化疗，且方案不限。排除标准：①年龄＜18岁；②患有其他严重的躯体性疾病；③乳腺癌复发二次手术者；④有精神疾病、精神疾病家族史、严重智力或认知障碍患者。入组患者共计200例，随机分为干预组和对照组各100例。两组在年龄、文化程度、婚姻状况、职业、经济状况等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 出院前接受常规乳腺癌术后健康教育、电话咨询及返院答疑，接受术后常规随访，并参加院方组织的公益活动。

1.2.2 干预组 实施网络干预。参阅大量文献资料，并结合临床实际工作经验，编制乳腺癌相关知识及日常生活指导手册，并制作成PPT，其内容涵盖从出院到治疗结束的全部相关项目，包括：放化疗副反应应对技巧、患肢功能康复锻炼、合理营养膳食、用药管理、冥想放松、催眠治疗、美容化妆、服饰搭配、心理治疗等，其相关内容经临床主任医师、专科护理专家、心理治疗师、营养师等审阅修改，确保内容的准确性和科学性，并就相关内容及治疗方法、技巧对干预人员进行统一培训。干预时间从患者出院后直至术后6个月末。利用乳腺二科QQ群“青青芳草园”发放视频资料和播放音乐，参与医护患交流讨论，患者还可讲述自己的经验、故事；另设“乳腺二科”微信平台，该平台设有微宣教、微服务、答疑解惑3个板块，微宣教包括各个不同阶段的健康教育及康复指导；微服务包括就医指南、节假日门诊安排、周边交通攻略、医院便民措施、健康微常识及美容化妆等；答疑解惑根据患者提问做出解答。患者接受发布的相关信息以获取实际的帮助和支持。具体措施实施如下：①患者于出院前通过微信扫码进入该平台，同时加入QQ群，与干预人员建立一对一的微信好友联系，并与患者约定每周至少浏览学习1次；②建立患者健康档案，掌握患者的社会人口学资料以及疾病相关信息，了解其心理状况、知识与技能、社会适应能力、接受能力、兴趣爱好、需求与愿望、家庭情况等，以便干预者做好个性化指导；③网络平台每周发布一次相关信息，并鼓励患者在线咨询、留言，分享应对困难的经验技巧，交流心得，心理感悟等，每天一人在线值班，接受患者提问及咨询，对不能解答的问题联系其主管医生帮助解决。另外，根据患者实际需求每月信息更新1次；④通过微信好友反馈评估患者需求是否被满足，并督促学习，鼓励交流、分享，对私密或敏感话题，如情感、性等可进行个别咨询讨论；⑤对于干预困难的患者请心理咨询师进行心理治疗，对于特殊护理需求者可通过电子邮件或直接拨打网络电话寻求帮助；⑥分享抗癌明星榜样的故事，帮助有心理需求的患者与抗癌明星建立微信好友关系，还可进行同步聊天，以获取来自同伴的支持。

1.3 评价方法

1.3.1 一般情况问卷 包括患者的年龄、文化程度、婚姻状况、职业、经济状况等等。

1.3.2 一般自我效能量表(General Self-Efficacy Scale,GSES) 由德国临床和健康心理学家 Ralf Schwarzer等编制，中文版GSES由王才康等人翻译并修订完成，该量表共计10个项目，每个项目以1～4分记分，将10个项目的得分之和再除以10，即为一般自我效能感得分。该量表的Cronbach’s α系数为0.87，表明量表具有较好的信度。

1.3.3 应对方式量表 (Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ) 由解亚宁编制，问卷包括积极应对方式和消极应对方式2个维度，共20个条目，采用0～3四级评分，以2个维度的各自总分作为统计指标。该量表的重测相关系数为0.89，全量表的Cronbach’s α系数为0.90，表明量表具有较好的信效度。

1.3.4 社会支持评定量表(Social Support Rating Scsle,SSS) 量表是肖水源于1986年编制，1990年修订。用于测评个体的社会支持情况。量表3个维度包括：客观支持、主观支持、对支持的利用度，10个条目。总分为10个条目计分之和。分值越高，社会支持越高。该量表的总量表以及3个分量表的Cronbach’sα系数分别为 0.896、0.849、0.825、0.833，表明量表具有较好的信度。

1.4 资料收集方法 两组患者于出院前分别进行自我效能、应对方式及社会支持的基线调查，于出院后2个月末、6个月末在返院复查或治疗时再次进行现场问卷调查，分别测量患者自我效能、应对方式、社会支持的纵向变化，对不能来院者以微信或邮寄方式完成问卷调查。问卷采用不记名填写方式，对资料进行编号，让患者在15 min内独立完成，收回并检查，如有缺失项及时与研究对象进行沟通，确认后及时填补空缺项。在研究过程中，干预组出现术后并发症1例，失访3例，96例完成全程干预，填写有效问卷96份，回收率为96%；对照组失访8例，最终完成研究92例，填写有效问卷92份，回收率为92%。

1.5 本研究的伦理考虑 研究结束后，即干预后6个月末对对照组患者进行家庭访视1次，补发健康教育资料，建立网络联系，并组织护患联谊会1次，使对照组也能受益。

1.6 统计学方法 数据资料调查结果经统一编码后，由非参与的干预人员进行双人双遍核对录入，采用SPSS17.0软件包进行数据分析，应用重复测量方差分析比较2组间各指标的纵向变化趋势，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较 结果显示，两组在年龄、文化程度、经济状况等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1。

表1 两组一般资料均衡性比较

2.2 网络干预前后两组患者GSES、SCSQ、SSS总分及各维度评分比较 干预前两组患者GSES、SCSQ、SSS各维度及总分经t检验差异无统计学意义（P＞0.05）。将干预前后GSES、SCSQ、SSS各维度及总分进行重复测量方差分析发现，患者在GSES、SCSQ、SSS的时间主效应、交互效应均有统计学意义 （P＜0.01）；在GSES、积极应对、客观支持及对支持的利用度的干预主效应有统计学意义（P＜0.01）；但在主观支持、消极应对的干预主效应差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论

3.1 网络干预模式对年轻乳腺癌患者自我效能的效果分析 本研究结果显示，干预前、干预2个月后两组患者GSES得分均无明显差异，接受网络干预6个月后GSES得分明显高于对照组，且干预主效应、时间效应及交互效应均有统计学意义（P＜0.01）。该研究结果表明，有效的网络干预模式能够提升年轻乳腺癌患者的一般自我效能感，丁岚等[12]对脑卒中患者的网络干预的研究中得到了相同的结论。自我效能是指个体应对各种不同环境挑战或面对新事物时的一种总体自信，可影响人们对行为目标的设定以及对于困难和挫折不同的处理方式。本研究通过网络平台发布大量的乳腺癌专业相关信息和健康知识，患者可根据自己治疗的不同阶段和实际需求浏览模块信息进行阅读和学习，丰富了相关的治疗和康复的知识,由此获得了信息支持，使其认知重构，正确认识、对待疾病，能够恰当地评价自我，并且通过微信答疑解惑板块进行提问、咨询，帮助患者积极主动参与治疗和护理，提高了自我护理能力，调动自身潜能的发挥，增强其应对不良事件和挫折的信心，调节好自己的情绪，保持积极的情感，乐观地面对疾病，促进其采取健康促进的行为，降低了心理困扰[13,14]，从而提升其自我效能感。另外，网络干预2个月末患者自我效能感干预效果不明显，而至6个月末护理干预方才产生临床意义，说明网络干预在短期内还不能达到满意的效果，因此，在护理工作中应注意给予持续性的干预措施方具实际的临床意义。

3.2 网络干预模式对年轻乳腺癌患者应对方式的效果分析 重复测量方差分析结果显示，干预组积极应对方式得分呈显著上升趋势，明显高于对照组，消极应对方式得分也有所提升，高于对照组，且患者积极应对方式干预主效应、时间效应及其在时间和干预方法之间的交互作用均有统计学意义（P＜0.01），患者消极应对方式时间效应、交互效应有统计学意义（P＜0.01）。该研究结果表明，有效的网络干预模式能够提高年轻乳腺癌患者应对方式水平，这与以往的研究结果一致[5]。干预期间患者多为居家生活，患者要完成化疗、放疗、内分泌治疗等，通过对患者实施为期6个月个性化的网络干预活动，特别是针对年轻乳腺癌患者，网络干预打破时间和空间的限制为患者提供健康教育、功能康复锻炼指导、心理支持及症状监测等一系列护理服务，超越了传统干预模式界限，这与面对面护理干预起着相同的效果[15]，另外，通过组织患者在微信群组内进行讨论或是同步聊天，彼此间建立良好的关系，能充分表达内心感受，倾吐心声，宣泄不良情绪，使之获得支持，同时帮助患者解决康复过程中遇到的难题，鼓励她们采用积极应对方式，提升应对负性情绪能力，减轻了心理压力，保持良好的心理状态，帮助她们顺利渡过最艰难的时刻。本研究还发现，消极应对方式干预主效应差异无统计学意义（P＞0.05），该研究结论让我们更清醒的意识到，患者面临着严重的负性身心反应，由于患者情绪状况受疾病认知、社会支持及生理状况等多因素影响[16]，其应对方式是心理应激的重要中介变量之一，而不同的应对方式可影响机体的免疫功能，具有良好的应对方式可减轻患者负性情绪，因而提示临床工作者要加强对患者的认知功能训练，提供多维度网络干预技术，提升自我应对能力，帮助患者努力应对和处理负性情绪反应，这对维持有效的、长期的干预效果具有重要的临床意义。

表2 干预前后两组患者GSES、SCSQ、SSS总分及各维度评分比较（±s）

表2 干预前后两组患者GSES、SCSQ、SSS总分及各维度评分比较（±s）

项目 组别 n 干预前 干预2个月 干预6个月 F组间 P F时间 P F交叉 P GSES 干预组 96 2.442±0.908 2.630±1.304 3.179±1.491 8.806 0.004 12.879 ＜0.001 25.937 ＜0.001对照组 92 2.483±0.971 2.442±1.226 2.366±1.552 t 1.653 1.525 1.972 P 0.972 0.078 ＜0.001积极应对 干预组 96 21.060±7.843 24.170±6.575 29.260±6.074 9.699 ＜0.001 40.242＜0.001 46.213＜0.001对照组 92 20.850±9.767 18.140±9.314 17.600±9.049 t 2.304 2.201 2.200 P 0.222 0.029 0.029消极应对 干预组 96 10.430±3.963 12.200±3.952 12.410±4.662 0.183 0.669 7.640 0.001 9.268 ＜0.001对照组 92 11.920±4.185 11.790±4.111 11.930±4.063 t-3.106 -3.137 -3.377 P 0.232 0.002 0.001客观支持 干预组 96 9.740±8.454 10.560±3.405 11.140±3.187 6.666 0.011 8.037 0.000 9.204 ＜0.001对照组 92 9.600±2.372 9.550±2.402 9.550±2.386 t 0.330 2.514 4.143 P 0.742 0.013 ＜0.001主观支持 干预组 96 25.910±4.411 27.040±3.330 27.600±3.362 1.439 0.232 8.286 ＜0.001 8.476 ＜0.001对照组 92 26.350±3.511 26.490±3.549 26.500±3.492 t 0.806 1.197 2.350 P 0.421 0.233 0.020对支持的利用度 干预组 96 7.060±2.028 8.260±1.933 9.080±2.248 6.917 0.009 34.978＜0.001 35.496＜0.001对照组 92 7.470±2.015 7.540±2.048 7.480±2.053 t 1.482 2.678 5.502 P 0.140 0.008 ＜0.001 SSS总分 干预组 96 42.620±7.906 45.850±6.653 47.870±6.837 7.915 0.005 19.336 ＜0.001 20.255＜0.001对照组 92 43.270±5.631 43.580±5.788 43.530±5.698 t 0.693 2.664 5.053 P 0.489 0.008 ＜0.001

3.3 网络干预模式对年轻乳腺癌患者社会支持的效果分析 重复测量方差分析结果显示，干预组社会支持总分及各维度得分呈上升趋势，明显高于对照组，且患者客观支持、对支持的利用度及社会支持总分的干预主效应、时间效应及其在时间和干预方法之间的交互作用均有统计学意义 （P＜0.01），这与Bray等[17]的研究结论一致。一方面患者从医护人员获取相关的知识及就医指南等是她们最关注的信息，重塑其认知；另一方面患者从病友应对疾病的故事和分享中获取有意义的经验，因此获得了宝贵的社会支持。从病友那得到更多的是关于放化疗后的饮食烹调、患肢康复锻炼效果、随访及就医程序等内容，有些热情的患者愿意分享自己的经验,撰写自己的抗癌故事,这样让更多的病友从分享中获益，她们之间有着更多的共鸣,听到与自己类似的信息和经验交流,并采纳成功的建议,使自己在治疗、生活中更加顺利、舒适。另外，网络干预还可提供匿名讨论或个别咨询情感、性等敏感话题，保护了患者的隐私，并对患者提出的困惑作以针对性解答,使干预更具实际临床意义。年轻乳腺癌患者，她们正处在家庭和事业的上升阶段，婚姻及经济基础尚未牢固，她们又是家庭的重要成员，肩负照顾家庭和事业发展的双重责任，疾病使她们的角色由照顾者转变为被照顾者，急需帮助她们寻求更有意义的生活。本研究还发现，主观支持干预主效应差异无统计学意义（P＞0.05），主观支持反映主观上的、体验到的情感上支持，是个体在社会中受尊重、被支持和理解的情感体验及满足程度，与个体主观感受密切相关，因此提示，临床工作者要注意更加精细的护理以满足患者全方位的需求，重视她们的负性情绪体验。

3.4 网络干预存在的问题及对策 互联网有着强大的辐射力及其影响力，具有集文字、图像、声音于一体的多媒体功能,具备了传统媒体无法比拟的优势，要求网络干预信息不仅要大众化，同时也要具有个性化特点。网络干预过程中应注意保证提供相关信息的丰富性和更新的及时性,以满足不同患者的需求,本研究由于时间有限,且干预组与对照组患者来自同一医院,干预结果不能涵盖乳腺癌整个群体，因此该项目的推广还需进一步扩大样本量来检验。年轻乳腺癌患者在术后康复过程中面临着症状管理、功能康复、用药监测、心理调整、社会再适应等诸多的问题,这需要多学科专家的通力合作完成。网络干预存在着不能评估患者是否正确地运用认知训练及减压技巧等学习技能，但其优势是不需较多医护人员参与，易于推广应用。另外，尽管网络干预可提供热线和其危机干预资源，但当患者遇到危急的情况时，其应对能力有限，以目前的网络干预技术仍不可以代替面对面的健康教育。因此，今后可借鉴国外研究的基础和经验，对年轻乳腺癌患者进行量性和质性相结合的研究，探索适合本土化的网络干预方案，根据干预对象的个体差异，可采取一种或多种干预技术形式，为这一人群提供更有效的护理服务，满足患者需求，提升其生活质量。

4 小结

随着护理服务范围的不断扩展以及延续性护理发展的要求，现有护理模式已不能满足日新月异的护理需求，迫切需要探索新的护理模式以满足并解决临床实际护理问题。本研究结果显示，应用网络干预模式，实施针对性的、个体化的护理措施可有效的提升乳腺癌患者的自我效能、应对方式和社会支持，帮助她们维护身心健康和提高自我护理能力，调动自身潜能的发挥，增强应对不良事件和挫折的信心，早日回归原有家庭、社会。