5例经鼻内镜下内外联合眶壁平衡减压术患者的护理＊

胡丹 黄绍辉 陈娜娜 邢妍 刘华

(天津医科大学眼科医院，天津 300384)

甲状腺相关性眼病（Thyroid-associated ophthalmopathy,TAO）为最常见眼眶疾病，近年来发病率呈逐渐上升趋势。目前认为是一种与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的眼病，常因球后组织过度增生、炎性水肿而导致眶压增高、眼球突出、眼位偏斜等，部分甚至因暴露性角膜溃疡、视神经病变等而失明[1]。眶壁平衡减压术为治疗TAO的有效手段。特别是近年来随着鼻内镜外科的不断拓展，经鼻内镜下开眶减压术因具有无颜面部瘢痕、手术径路直接、微创、对眶内组织损伤小、并发症少、术后恢复快、可行眶尖减压、疗效确切等优越性引起了眼科、鼻科学者的高度重视与关注。我院于2015年11月至2018年2月接受眶壁平衡减压术治疗的TAO患者5例6眼。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者5例,男1例，女4例,年龄25～62岁。单眼4例，双眼1例。检查结果见表1。甲状腺功能全项检查要求，患者行手术减压时甲状腺功能已稳定3个月以上。本组患者行内镜下经鼻眶减压术为经鼻入路，在窥镜下打开前后组筛窦，去除眶内壁及内下壁骨片，压迫眼球使眶脂肪疝出。本组患者眼球突出度平均减少4.8 mm（3～8 mm），其中减少3～5 mm者 4眼，6～8 mm者2眼；眼球突出度平均减少5.5 mm （5～6 mm）。复查眼眶CT示，眶内软组织疝入筛窦及上颌窦，减压效果满意。本组5例高眶压患者的眶压术后均降至正常范围；其中2例暴露性角膜炎患者术后配合药物治疗，角膜上皮已恢复；其中3例视力下降患者术后视力提升2行，其余患者无视力提升或下降。原有4例患者复视均改善，无新增复视及术后复视加重者。无术后眼眶感染、上颌窦筛窦感染、眶内出血、面部感觉异常及脑脊液鼻瘘等并发症。

表1 5例TAO患者临床资料

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 剪患侧睫毛和鼻毛。协助患者完善各项术前检查，排除全身感染。协助患者做好个人卫生，为患者介绍各项检查及准备的目的，取得患者配合，包括术前常规检查、皮肤准备、禁食水、保持心情平静、注意休息等。床旁增加防跌倒警示标志，做好患者安全管理。

2.1.2 心理护理 5例患者出现了不同程度的流泪、畏光、异物感、眼痛、复视、视力模糊等症状，3例患者因突眼影响外观。因其病情反复，长期就医服药、外观明显改变等各种原因均伴有不同程度的焦虑或抑郁。责任护士主动与患者沟通，评估患者对健康方面的需求。针对甲状腺相关眼病的发生发展及相关治疗合理讲解，制定心理护理计划，如屋内不摆设镜子，避免患者因形象紊乱而增加心理负担；尽量安排单人间，保证患者良好环境和充足的休息；邀请患者观看手术前后眼部对照图片，鼓励患者树立战胜疾病的信心。邀请家属共同参与患者健康教育，提升患者出院后的康复照护水平，从而缓解了心理上的焦虑和恐惧感[2]。教会患者正确的用眼卫生，有效预防和减少并发症的发生。

2.1.3 暴露性角膜炎的护理 本组2例患者出现严重的突眼、眼睑闭合不全，责任护士积极预防和治疗暴露性角膜炎，注意保护角膜和球结膜，使用抗生素眼膏、贝复舒凝胶，促进角膜上皮修复。为患者睡前涂眼膏，防止夜间角膜干燥，2例出现严重突眼在使用眼膏的基础之上加戴湿房镜，减少泪液蒸发[3]。告知患者注意保持眼部清洁，勿用手揉眼，以起到保护角膜的目的。5例患者主诉经过治疗较住院前眼干、眼涩症状有所缓解。

2.1.4 健康指导 嘱患者勿用力擤鼻、剧烈咳嗽、打喷嚏及挖鼻孔。如有打喷嚏前兆，可张大嘴用舌尖顶住上颚以减轻冲击力，避免出血。本组1例双侧手术患者练习用口呼吸，以适应术后鼻腔填塞物引起的不适。

2.1.5 饮食指导 指导患者合理食用含碘食物；禁忌辛辣刺激食物，多进食高蛋白、高热量、高维生素饮食。严格戒烟限酒，眼部症状的严重性与吸烟量呈正相关，吸烟可显著增加该病的严重程度[4]。

2.1.6 术前用药 0.9%氯化钠冲洗双眼结膜囊4次/日，左氧氟沙星滴眼液点双眼4次/日，冲洗双眼泪道，防止术后感染，保持术眼清洁。给予典必殊术侧滴鼻4次/日，麻黄碱滴鼻4次/日，减轻鼻腔黏膜充血水肿。术前30 min遵医嘱静脉输注抗生素预防术后感染。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 眶平衡减压术后均需用绷带加压包扎，密切观察绷带的松紧度及伤口渗血、渗液情况，保持眼部敷料清洁干燥，污染或松脱时及时更换敷料。患者鼻腔填塞膨胀海绵止血，其中4例患者初期感到不适，告知患者不可自行拔除海绵。遵嘱更换鼻腔海绵每日3次。术后第1天进食半流质，第2天改为普食，宜食用清淡、营养丰富且易消化饮食，避免进食较硬食物，以防用力咀嚼影响手术伤口的愈合。本组2例患者术中由于牵拉眼外肌导致术后出现恶心、呕吐症状，向患者解释其原因，遵嘱给予止吐药物，并帮助患者采取平卧位，头偏向健侧，避免呕吐物污染术眼。患者症状缓解。

2.2.2 术后视力反应监测 注意监测患者视功能的变化，具体方法如下：将手电筒置于术眼敷料上，正对睑裂或上睑部，无规律的反复开关，让患者说出术眼能否看到光亮，以判断患者有无视力，如监测到光感消失或不确切，则应立即报告医生，并协助处理。对于其中1例双眼包扎患者，因暗室效应，预防其青光眼急性发作，加强巡视，询问患者有无眼疼及头疼症状，包扎期间密切观察患者病情变化。本组5例患者视力监测回答均准确。

2.2.3 减轻肿胀与疼痛 术后给予患者鼻梁和面颊部冰敷治疗，每日3次，每次两小时，以缓解局部的肿胀、疼痛情况。本组患者冰敷后均无疼痛现象，肿胀均不明显。

2.2.4 电控离子导入疗法的护理 本组患者采用电控离子导入疗法，将单层纱布用0.9%地塞米松注射液1 mL浸湿，放于眼睑上轻闭眼睑，再将直流电的导入电极置于纱布上，另一极垫于生理盐水浸湿的纱布两层，固定于手腕部，通电流0.4毫安，20分钟。连续治疗5天，每日两次。本组5例患者在电控离子导入治疗第2天主诉眼部刺激症状减轻，第3～4天主诉复视有所改善，可能与激素能够减轻球结膜炎性水肿，减少炎性反应带来的刺激症状，减少水肿带来的复视有关，因此患者能够在短期治疗中体会到治疗效果，从而增强治疗信心。

2.3 用药指导 术后常规使用糖皮质激素，以减少不良反应[5]。本组5例患者术后遵医嘱给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg/L+0.9%氯化钠500 mL静脉输入，每天1次，共3天，然后改为口服曲安西龙片24 mg 1次/日2～4个月，并逐渐减量。责任护士告知患者了解应用糖皮质激素治疗可能会出现的全身反应，如满月脸、向心性肥胖、痔疮、多毛、兴奋、失眠、胃十二指肠溃疡、高血压、高血糖、低血钾等。同时遵医嘱给予患者口服兰索拉唑肠溶片30 mg 1次/日，铝碳酸镁片0.5 g 3次/日，餐后2小时嚼服，氯化钾缓释片1 g 3次/日，碳酸钙D3片600 mg 1次/日，保护胃黏膜，预防消化道出血。同时告知患者定时、定量饮食，少食多餐，保持大便通畅，观察大便颜色，并监测血常规、电解质、肝、肾功能、大便隐血试验，密切观察血糖及血压的变化。本组5例患者住院期间未发生糖皮质激素相关副作用。

2.4 指导患者练习眼球运动 眼球运动训练是术后康复的重要措施，有利于锻炼眼肌功能，尽快恢复双眼单视，消除复视。自术后第3天绷带包扎打开后，责任护士指导患者练习时先要从慢动作开始，循序渐进。面部放松，嘴微闭，双目平视正前方，眼睑不能下垂，头不转动，眼球进行左右转动、上下转动等动作，每次10分钟，每天3次，持续2周～1个月。

2.5 出院指导及随访

2.5.1 出院指导 出院后继续遵医嘱使用抗炎药物治疗，出院前对患者进行详细的药物指导。术后1个月内每两周鼻腔清理1次，以后逐渐延长清理时间，直至鼻腔完全上皮化。不可用力擤鼻，避免潮湿、寒冷或着凉，保持室内温度恒定，预防上呼吸道感染。注意用眼卫生，不宜过度疲劳，多休息、少阅读、可多听轻松音乐。保持良好的生活和饮食习惯，避免辛辣食物，戒除烟酒等不良习惯。外出戴防护镜，避免强光及风沙刺激。

2.5.2 复查及随访 嘱患者术后2周、1个月、3个月、6个月回院复查。若出现分泌物增多、视力下降、眼痛、异物感、畏光、突眼复发等应立即就诊。由病房护士对出院患者进行电话随访，随访内容包括：复查情况、术眼恢复情况、有无并发症、术后自我护理掌握情况、满意度等。经随访，5例患者均按时复查，未发生并发症。

3 小结

经鼻内镜下内外联合眶壁平衡减压术由于手术损伤小、疗效可靠、并发症少、复发率低等优点而逐步在临床上广泛应用。充分做好术前准备、术后护理及耐心的心理疏导，让患者顺利度过围术期。5例甲状腺相关性眼病患者顺利出院，均无严重并发症发生，均取得了满意的效果。