医疗保险中的效率

一般认为预付制的效率要比按项目付费更好，费用控制效果更佳。但需注意提高基金效率与强制控费并不完全等同。

公共政策往往重视公平，尤其关注弱势群体的利益。当前的精准扶贫，医疗保险将抗癌药品纳入报销目录，提高大病医保报销水平，将罕见病药物作为目录调整优先考虑范畴等，均是这种理念的体现。而对于老百姓，生活中的各种选择更多是出于效率的考虑，如“钱要用在刀刃上”“质优价廉”“货比三家”等。这些行为源于收入有限时，消费者为了追求效用最大化而进行的各种选择，选择过程其实就是追求效率的过程。同样，医疗保险作为战略购买者，基金使用的效率自然也是重中之重。事实上，支付制度改革便是提高基金使用效率的集中表现之一。

微观经济学本质上是研究效率的科学，医疗保险的效率也可以用微观经济学理论进行分析：生产（购买）什么、怎么生产（购买）、为谁生产（购买）。第一，购买什么。在类型选择中，医保管理者需要给投保者选择“质优价廉”的产品和生产商。前者包括药品类型、检查类型、治疗类型等各种服务。产品类型中，需要考虑大类产品之间的选择，如预防类产品、早期诊断与筛查类产品、后期治疗类产品的配置等，并综合权衡不同类别产品配置对基金短期影响与长期影响。对于治疗类产品或服务而言，基于其对健康的改善及其成本，确定优先排序。而产品提供者的选择，当前主要为对定点医院的选择，可以“货比三家”，这在之前专栏中已有论述，不再赘述。

第二，怎么购买。牵涉以下方面内容：一是支付方式，核心在于构建何种服务提供者激励机制，形成其成本最小化的服务追求，同时兼顾质量。一般认为预付制的效率要比按项目付费更好，费用控制效果更佳。但需注意提高基金效率与强制控费并不完全等同。二是确定合理价格，合理价格并不是一味低价，而是指让消费者、医药生产商、医院等都能适当获益的均衡价格，可以应用直接、间接定价等政府管制方式，或者谈判等市场手段。在此过程中，各利益方的积极参与、决策过程的公开透明、决策依据的科学循证，可能都是达成适宜价格的关键要素。三是达到何种均衡产量，这在当前医保管理中常被忽视。通过投保者利益调整（起付线、封顶线等）、价格调整等，达到适宜的医疗服务提供。这种服务提供也不是越多越好，而应立足于满足人群健康需要的不同类型服务适宜数量。参加保险后出现的住院服务急剧上升、三级医院人满为患等，均是第三点出现问题的例子。

第三，为谁购买。即医保的重点关注对象。首先，医疗保险通过提高服务可及性以达到更高健康水平，理论上这是健康投资的一种。其次，健康投资遵循边际收入递减规律，健康状况越差的人，投资效率越高，故医保应该重点关注健康状况差的人群，且治疗后健康状况提升的人群，如急性病人群或能治愈的重病患者等。最后，鼓励与关注良好健康习惯者，慢性病需要终生治疗，其效果与个人健康行为关系紧密，故对健康习惯良好人群的治疗，其效果更佳，医保基金的使用效率相对越高。

医保基金的效率提升，也可以从上述框架入手进行分析，核心方式就是科学选择。通过投入产出评价，明确不同产品、生产商的质优价廉程度，为选择提供依据。如应用卫生经济学方法，对产品的“质优价廉”水平进行评价；比较不同医院的成本和质量，尤其是同类产品的成本，明确医院“质优价廉”水平；比较不同支付方式下的投入产出比；比较不同保障对象的投入产出比等。而在此基础上，公开与传递这些信息，是保证科学选择的重要因素。

医疗保险需要兼顾公平与效率，这两个目标并非完全一致。不同的时间，可能因政治与社会因素的影响，有不一样的侧重和不一样的政策体现。对于决策者而言，明确政策对于公平与效率的潜在影响，是科学决策的前提与基础。■