术后滴眼液应用方法研究

2019-01-29 21:25
中国继续医学教育 2019年11期
关键词:泪囊棉签点位

使用滴眼液是眼科最基础的操作之一,在临床和家庭中均广泛应用。传统使用滴眼液的方法[1]:嘱患者取卧位或坐位,头后仰,用消毒棉签擦净眼睑分泌物,嘱患者眼睛睁开向上看。左手将下眼睑向下拉开,右手持眼药瓶,瓶口距眼球2~3 cm,拇指和中指持瓶身,食指轻压瓶底将药液滴入靠外侧眼角的结膜囊内,一般滴入1~2滴为宜。嘱患者轻闭眼2~3 min,同时用棉球按压泪囊上(内侧眼角稍偏下方)2~3 min,防止滴眼液通往泪小管和鼻泪管流失。

临床实践中发现,应用传统使用滴眼液的方法,患眼不易有效吸收,易造成药液浪费和污染[2]。而对于术后患者,因每人的疾病、术式、切口或探头入口的位置不同,在为术后眼使用滴眼液时,则更需要相应地改变方法[3]。本研究现总结采用不同方法抵用滴眼液的效果,以期为临床护理工作提供参考。

1 使用滴眼液的常规准备[4]

(1)了解患者的病情、术式、切口或探头入口位置。拟用滴眼液的作用、副作用及注意事项。

(2)病室安静,告知周围人不要碰撞操作者。影响操作的物品要移开,如患者床上、床下的衣物、日用品。

(3)嘱患者适当靠近操作者。不同距离产生的视角不同,会影响操作者的观察、判断和结果。

(4)认真执行术后眼和滴眼液的查对。

(5)眼药瓶要清洁,瓶盖的密封环要摘下丢弃。注意瓶身是否粘有碎片,碎屑,以免操作时落入眼内。首次开封应用时,挤掉一滴滴眼液弃用,同时可冲刷掉瓶口的杂质。

(6)光线不能满足于操作时,打开床头灯。用药后关闭。

2 患者的位置配合

必要时可由操作者示范,患者预习。既要照顾到术中切口或探头入口对各个位置的限制,又要利于结膜囊内的用药面积和效果。

(1)仰卧位为首选[5],无法仰卧者,选坐位或其它体位。

(2)头位。患者用枕不宜太高,去枕最佳。举颌,患眼侧面部内旋。

由眼与上唇的水平位起,抬高下颌10°~15°,目测患眼下睑的位置略高于上睑;由双耳的水平位起,术后眼侧面部内旋5°~10°,目测患者健眼侧外耳廓与用枕相接。

(3)眼位。患者不易理解,可以提示患者注视一个具体的物品。如内下视时看自己的鼻尖部,内上视时看操作者于健眼眉外侧的示意物等。

手术切口或探头入口取位于球结膜下方、侧下方的术后眼,为其选用球结膜外侧上区用药,嘱患者向内下方向注视。手术切口或探头入口取位于球结膜上方、侧上方的术后眼,为其在球结膜外侧中下区用药,嘱患者向内上方向注视。

3 扩睑

部分术后眼有不同程度的眼睑和结膜水肿[6]。应用滴眼液比术前种类多、频次多。为避免术后眼的医源性损伤和感染,严禁用操作者的手指触碰、抓捏患者的眼睑,改用消毒棉签向睑裂上或下轻拉眼睑,适当扩宽睑裂,有利于药液滴入,也可增加用药面积。也有无法扩睑的术后眼,将在后文中述及。

4 药液滴落的点位

角膜是机体神经末梢分布密度最高的器官之一,角膜敏感度是结膜的100倍[7]。为防止角膜受到刺激引起频繁地瞬目,使用滴眼液时应避开角膜,选择结膜的正确点位用药。

术后眼向内下方向注视时,将滴眼液滴落在球结膜外上部。右眼的10~11点位、左眼的1~2点位,即首优点位。术后眼向内上方向注视时,将滴眼液滴落在球结膜外中部或外下部的近首优区。右眼的7~10点位,或左眼的2~5点位,即为次优点位或再次优点位。于次优点位用药后,嘱患者闭睑,向内转睛1~2次,以减小上穹窿部结膜的用药盲区。

5 眼睑的各种术后情况及其变化用药

(1)眼睑无缝合轻度水肿的术后眼,扩睑时轻柔操作,以免皮肤损伤。对眼睑无缝合但高度水肿无法扩睑的术后眼,嘱患者平卧,患眼稍低于健眼,头下垫防水治疗巾,也可在患眼下置接液缸,用生理盐水冲洗睑裂及周围半径3 cm面积的眼睑皮肤,再用无菌纱布吸干生理盐水,然后协助患者准备头位、眼位,将滴眼液从术后眼睑裂的外1/3处滴入1~2滴,嘱患者做瞬目动作1~2次,向内转睛1~2次,有助于增加结膜囊内的药液量,减少用药盲区。

(2)上、下睑单睑切口缝合者,扩健睑使用滴眼液;上、下睑同时全长缝合的术后眼,嘱患者尽力睁眼以自行开睑,睑裂宽度达到6 mm者,可在头位,眼位的支持下使用滴眼液;无法自行开睑者,按上述高度水肿眼睑的方法使用滴眼液。

(3)上、下睑对位缝合分次拆线者,按高度水肿眼睑使用滴眼液。

(4)内眦或外眦单侧切口缝合者,用棉签按压切口前眼睑皮肤保护切口,嘱患者自行开睑,睑裂宽度至6 mm以上者,可以不扩睑用药。无法自行开睑或开睑宽度不足6 mm者,在保护切口的前提下,用另一支棉签扩睑后用药。

(5)内眦、外眦双侧同时切口缝合者,用上述眼睑高度水肿滴药法用药。

6 积极预防感染

临床上术后对患者应用滴眼液通常是设定各时间段多人次操作,因此预防感染尤为必要[8]。

(1)操作者必须洗手、戴口罩。接触不同的患者时,应用速干手消毒液;也可以直接用一次性医用手套;每次操作前都要更换手套。

(2)滴眼液瓶口不能触及术后眼的睫毛。为患者扩睑时用一支棉签,滴药毕擦拭由睑裂溢出的滴眼液时,用另一支或多支棉签,不同部位用不同的棉签,由近睑裂处向远睑裂处轻轻擦拭。注意勿使术后眼的溢出液流入健眼。

(3)操作中注意观察术后患者眼睑、结膜、角膜、手术切口或探头入口的病情变化,询问患者有无不适,发现异常情况及时告知责任护士和主管医生。

7 使用滴眼液的数量

(1)无特殊需要时,每只术后眼每次滴用一滴滴眼液[9]。

(2)术后眼内分泌物较多时,用生理盐水或抗生素滴眼液2~3滴,灌洗出结膜囊内的分泌物,再用棉签由眼外擦拭干净。可重复灌洗。

8 需要时按压泪囊

(1)了解、询问患者术前使用滴眼液后有无鼻咽、口内异味、异液,观察患者术后眼用药后5~10 min内的配合程度。确定患者能够按要求合作,回答无鼻咽、口内异味、异液,所用的滴眼液无特殊限制后,用药后无需按压泪囊,继续观察用药。

(2)在使用滴眼液后配合不满意者,或配合满意,但回答鼻咽、口内有异味、异液达2次以上者,需要按压泪囊。

(3)曾有研究报道,阿托品、匹罗卡品等滴眼液经泪道被鼻黏膜吸收后引起全身中毒反应[10]。应用此类滴眼液时,按压泪囊。

9 儿童用药

为儿童的术后眼使用滴眼液,经常会遇到困难。对依从性好的患儿,可先让孩子观看为成人患者的操作视频,使其了解用药过程,消除恐惧,争取得到配合。如果患儿不能按要求合作,或是对更低龄的婴、幼儿,则由二人操作。一人固定患儿,另一人在确保安全的前提下完成操作。注意将滴眼液从术后眼睑裂的外三分之一处滴入1~2滴。除抗生素滴眼液外,按压泪囊5~10 min。

10 术后眼应用多种滴眼液时,调节用药顺序

(1)急用的滴眼液最先应用;刺激性强的药液用在刺激性弱的药液后面;膏剂用在水剂后面。

(2)术后眼滴用两种以上滴眼液,又没有特殊要求时,在保证每种滴眼液频次和间隔的前提下,轮流排最前、最后的顺序。以减弱药物的前抑制、后抑制,以及药物之间定势的相互影响。

从上述研究可以看出,患者采用抬下颌头稍后仰位置,可促使滴眼液向上睑内的球结膜上半部流入,减少用药盲区,减少外溢。患眼侧面部稍内旋头位,可利用眼球体高度,以势能帮助用药点位两侧滴眼液的适量分配。向内下或内上注视的眼位能够更确定地避开角膜区用药,还能增加结膜用药面积。

泪道与结膜囊相通,暴露在同一感染风险下,应用抗生素,已有必要。

在球结膜外侧上、中、下部用药,距离上下泪点较远,滴眼液在结膜囊内存留的时间长,利于吸收利用。如临床上常用的七叶洋地黄双苷滴眼液已要求由耳侧结膜区用药[12]。其次,通常患者只用一滴滴眼液,经结膜囊分布后,有少许药液外溢出睑裂,结膜囊内存留药液的压力减小或消失[13]。再次,患者用药后闭睑,使上、下泪点的入口被关闭,停止瞬目和交谈后,来自上、下睑的挤压动力和来自下泪道的虹吸动力也暂时停止了[14]。理论上,滴眼液排入泪道的可能性极小或无[15]。观察、评估患者的配合能力和结果,需要时再按压泪囊,可简化用药步骤,缩短操作时间[16]。

泪腺的排出管开口于外侧上穹窿结膜[17]。经过进化选择,人眼泪腺排出管的位置能使泪液全面、均匀、少或无盲区地分布。仿生应用泪液的流体力学机制,滴眼液在结膜的滴落点位距离排出管外口越近越优。在术后眼的各种限制条件下,正确选择用药点位,可得到更加满意的疗效。鉴此,作者向门诊、术前及所有使用滴眼液的同行推荐首优点位[18-25]。

应用滴眼液过程中需要注意很多细节。在眼科临床工作中应引起高度重视。术后眼多种多样的限制条件向临床提出了更多的问题,只有变换方法灵活地采用针对性的措施应用滴眼液,才能巩固和保证术后眼的治疗效果。

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