浅谈医院药房药师处方审核工作

严可彬

（闽清县总医院 住院部药房，福建 福州 350800）

0 引言

本人所在的医院是一所综合性二级甲等医院，由于县城地理位置的原因医院的住院部药房设在山上新盖的医院大楼里，医院为了方便病人及其家属取药，将住院部药房设置成为门诊病人和住院病人服务的综合性药房，因此在住院部药房的药师的处方审核工作对于药物用药内容的干预效果,对合理用药以及保障患者健康和预后质量有十分的重要价值[1]。

1 处方审核

相关的法律法规都规定处方必须由药师来审核，药师应该运用专业的知识和综合实践技能并始终坚持＂四查十对＂以认真细心严谨的态度来对处方的合理性进行审核，以减少用药差错，促进合理用药。

2 处方实例

处方1.患者：刘某娥，女，93岁，住院号：0236033。

多潘立酮，10 mg×3片，10 mg tid，口服；酚酞含片，0.1 g×6片，0.2 g qn，口服；洛芬待因缓释片，2片，1片 bid，口服；洛索洛芬钠片，60 mg×3片，60 mg tid，口服；瑞巴派特胶囊，0.1h3粒，0.1 tid，口服；麝香保心丸，22.5 mg×42粒，45 mg tid，口服。

该处方中洛芬待因缓释片中含有布洛芬0.2 g和洛索洛芬钠片同属非甾体类抗炎药NSAIDs属于重复用药，而且口服洛索洛芬钠片60 mgtid与口服洛芬待因缓释片1片/次,bid[2]这两种NSAIDs解热镇痛药联合用药会增加心血管和胃肠道出血的风险。本患者属于高龄者尤应注意不良反应的发生。因此建议医生停用其中一个药，最后医生停用了洛索洛芬钠片。

处方2.患者：陈某婷，女，10个月，处方号：2771018。

马来酸氯苯那敏片，4 mg×2片1 mg tid，口服 2天；维生素C颗粒，2 g：0.1 g×6袋2 g tid，口服2天；珠珀惊风散，0.22 g×4袋0.22 g bid，口服2天；氨咖黄敏口服溶液，10 mL×2支 3.3 mL tid，口服2天；磷酸奥司他韦颗粒，15mg×4袋 15 mg bid，口服2天。

该处方中氨咖黄敏口服溶液每10毫升含马来酸氯苯那敏3 mg[3]，要是按照该处方上的用药剂量计算氨咖黄敏口服口服溶液单次用药中马来酸氯苯那敏的剂量即3 mg×（3.3 mL/10 mL）=0.99 mg，那么该患者单次服用马来酸氯苯那敏片和氨咖黄敏口服溶液后其服用的马来酸氯苯那敏单次总剂量可达到1 mg+0.99 mg=1.99 mg接近2 mg，患者一天服用马来酸氯苯敏的剂量接近6mg对于月龄才10个月的患者来说用药剂量明显偏多，因此根据用药剂量计算的结果及时跟为患者就诊的医生联系，因为患者有发烧医生将氨咖黄敏口服溶液服用剂量修改为3.3 mL prn 口服并在处方上签名。

处方3.患者：詹某彬，男，58岁，住院号：0234731。

琥珀酸美托洛尔缓释片，47.5 mg×7片47.5 mg qd，口服7天；甲磺酸多沙唑嗪缓释片，4 mg×7片 4 mg qn，口服7天；培哚普利叔丁胺片，8 mg×14片8 mg bid，口服7天；缬沙坦氨氯地平片，（I）80 mg:5 mg×14片 80 mg bid，口服7天；替米沙坦片，80 mg×14片 80 mg bid，口服7天。

从处方中可以看出①缬沙坦与替米沙坦片同样是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），因此属于重复用药；②培哚普利叔丁胺片是ACE抑制剂，在替米沙坦片的药品说明书适应症中写到：不推荐替米沙坦与ACE抑制剂同时使用。因此建议医生修改处方，但医生给出理由是患者慢性肾脏病5期顽固性高血压并在处方上签名要求发药，最后按特殊处方备案发药。

处方4.患者：张某玉，女，66岁，住院号：0235357。

稳心颗粒（无糖型），5 g×21袋 5 g tid，口服7天；氟哌噻吨美利曲辛片，0.5 mg：10 mg×7片10 mg qd，口服7天；盐酸氟桂利嗪胶囊，5 mg×7粒 5 mg qn，口服7天；克拉霉素缓释片，0.5 g×7片0.5 g qd，口服，饭前半小时，7天；多潘立酮片，10 mg×21片10 mg tid，口服，饭前半小时，7天；胰酶肠溶片，0.3 g×21片0.3 g tid，口服7天；麝香保心丸，22.5 mg×42丸 45 mg tid，口服7天。

该处方中含稳心颗粒（无糖型）5 g、氟哌噻吨美利曲辛片（0.5 mg：10 mg）[4]、盐酸氟桂利嗪胶囊（5 mg）、克拉霉素缓释片、多潘立酮片、胰酶肠溶片、麝香保心丸。①单从处方上看该患者可能存在心脏、抑郁、功能性消化性胃肠道[5]等方面的疾病；②盐酸氟桂利嗪胶囊与克拉霉素缓释片可用于消化性病症[6]；③克拉霉素缓释片属于大环内酯类抗生素，主要由肝细胞色素P4503A（CYP3A）同功酶代谢。多潘立酮片说明书禁忌中提到禁止与可能会延长QTc间的CYP3A4酶强效抑制剂，例如：克拉霉素合用。由此可见该处方存在着用药禁忌，因此建议医生修改此处方，最后医生取消多潘立酮片的用药并签名。

处方5.患者，刘某越，男，14岁，处方号：3102931。

雷贝拉唑肠溶片，10 mg×3片 10 mg qd，口服3天；马来酸曲美布汀片，0.1 g×5片 0.05 g tid，口服3天；莫沙必利片，5 mg×5片 0.25 mg tid，口服3天。

该处方中①马来酸曲美布汀片是叔胺基酯类合成抗胆碱药与莫沙必利和用可能减弱莫沙必利的作用；②该患者年龄14岁医生开处方时已经在每次用药剂量上给予减量，但药品说明书中指出雷贝拉唑肠溶片对儿童的安全性尚未确定（没有使用经验），马来酸曲美布汀片不推荐儿童使用；联系医生将这两点告诉医生，最后医生回复雷贝拉唑肠溶片可用于儿童[7]并取消掉马来酸曲美布汀的用药。

处方6.患者：胡某杰，男，12岁，处方号：3039387。

盐酸克林霉素胶囊，150 mg×12粒 300 mg bid，口服3天；强的松，5 mg×3片5 mg qd，口服3天；洛芬待因缓释片，1片bid，口服3天；vitB6片，10 mg×6片10 mg bid，口服3天。

该处方中洛芬待因缓释片说明书中提到12 岁以下儿童禁用本品。该患者处方上注明年龄12岁于是询问患者是否达到12岁，但患者家属回复还未到达12岁。于是联系该患者的就诊医生，最后医生取消洛芬待因缓释片的用药。

3 讨论

在日常工作中两种非甾体类抗炎药NSAIDs联合用药频次较多的主要是在骨科和外科两个病区且医生也都知道两种非甾体类抗炎药联合用药会出现的胃肠道事件等所以在开医嘱时也都减少了每次剂量，但仍然属于重复用药。因此作为一名药剂师在审核处方时要及时干预并弄清医生这样联合用药的原因。

在特殊人群例如：儿童用药，我觉得药剂师在审核处方工作中要更加的认真、细心、严谨，要牢记儿童的用药剂量的计算方法，药房药品的用法用量，复方制剂中所含的成分及含量。在实际工作中发现很多儿童患者家属来医院看病都是报患儿的虚岁年龄，如果医生稍微疏忽就可能导致了患儿每次服药剂量偏多或者出现像处方6中洛芬待因缓释片说明书提到的12岁以下儿童禁用的情况出现。因此患儿处方上年龄与药品儿童禁用年龄相近时建议药剂师在审核处方多问问患儿的实际年龄。

在高血压的联合用药中：血管紧张素转换酶抑制剂ACEI与血管紧张素受体拮抗剂ARB是肾性高血压患者的常用药[8]，两者的单一使用效果不佳[9]ACEI和ARB的联合用药是一般情况下说明书里是不推荐的，但对于肾性高血压患者ACEI和ARB联合应用治疗肾性高血压患者不仅可以有效降低患者的血压，还可以降低患者的尿蛋白，提高对肾脏保护效应，防止肾脏损伤的进行性发展，且未见明显的不良反应[10]。但像处方3中ACEI+ARB+ARB联合用药，本人暂时未找到相关的文献资料其联合用药合理性有待查证，因此在医生签名后只能作为特殊处方备案。

药物的联合用药在药效方面可能出现相加、协同、拮抗等等。例如：马来酸曲美布汀片+莫沙必利可能出现拮抗，另外还要格外关注抗生素联合用药方面的合理性如：克拉霉素缓释片+多潘立酮片，因此建议药师们要多利用空余时间多看看药品说明书。

4 结论

从以上的几个处方实例可以看到如果药师在日常审核处方工作中没有一直以认真细心严谨的态度来要求自己，如果没有利用空余时间来学习来提升自己的业务水平，以上处方中的问题是不容易被发现的，如果没有及时跟医生沟通，如果没有切实提升合理用药的最终效用价值,减少药源性疾病的产生[11]，这样很可能给患者造成伤害，增加医患关系的紧张，体现不了药师在处方审核中的价值，因此药师的处方审核工作是十分重要的。