老年糖尿病患者经皮冠状动脉介入术后发生造影剂肾病的危险因素分析＊

陈洋鸿 陈巧玲

随着人口老龄化趋势的加重，急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的发病率逐年升高。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）作为再灌注心肌治疗的主要技术在临床上得到了广泛的应用，但是随之而来的是造影剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）的发生数量日益上升，已成为院内获得性急性肾损伤的第三大病因，发病率仅次于肾前性因素和肾毒性药物所致的肾损害，约占全部病例的11%[1]。目前针对CIN的危险因素、发病机制及治疗尚无统一的定论，因此研究CIN的危险因素，制定有效的预防措施显得尤为重要。较多研究结果均提示高龄、糖尿病、充血性心衰、造影剂的用量等因素是造影剂肾病的危险因素[2-3]。老年糖尿病患者由于其特殊的病理生理特点，当合并ACS需行冠脉造影和PCI术时，充分认识危险因素在早期预防治疗中起重要作用，及早进行干预，从而达到减少造影剂肾病发生率的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究是一项回顾性研究。选取2018年1-12月在笔者所在医院心内科行PCI术的257例糖尿病合并ACS患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄60～80岁；（2）明确诊断为ACS并行PCI术；（3）术中均用低渗非离子型造影剂碘海醇。排除标准：（1）严重心功能不全、血流动力学不稳定的患者；（2）慢性肾功能不全的患者；（3）甲状腺功能亢进的患者；（4）碘或碘造影剂过敏；（5）术后72 h内未监测肾功能及临床资料不齐全的患者。根据是否存在造影剂肾病分为两组，将不存在造影剂肾病的207例作为对照组，发生造影剂肾病的50例作为观察组。对照组207例患者中，男151例，女56例，平均年龄（67.45±5.29）岁。观察组50例患者中，男35例，女15例，平均年龄（69.78±5.68）岁。两组患者性别和年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

收集两组患者的临床基线资料，包括年龄、性别、脉压、体重指数（BMI）、是否合并高血压病、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖基化血红蛋白；实验室指标：术前及术后72 h内血肌酐、术前肾小球滤过率（eGFR，MDRD简化公式）、血尿酸、血清白蛋白、甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低 密 度 脂 蛋 白-C（low density lipoprotein，LDL-C）、血红蛋白、红细胞比容、血小板、D-二聚体、纤维蛋白原、射血分数；术前3 d是否使用他汀类、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、阿司匹林；手术情况：是否急诊PCI术、手术时间、造影剂用量等指标。对各项指标进行统计学分析，先进行单因素分析，筛选CIN的影响因素，然后在单因素分析的基础上进行多因素分析，评估CIN的危险因素。

1.3 造影剂肾病诊断标准

根据欧洲泌尿生殖放射协会2011年发布的诊断标准，排除其他原因导致的肾功能损害，在使用造影剂后72 h血肌酐上升44 μmol/L（0.5 mg/dl）或较基础值增加25%以上[4-5]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，危险因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者在年龄、性别、体重指数（BMI）、脉压、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖基化血红蛋白等比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在合并高血压病方面差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 单因素分析

结果显示两组eGFR、尿酸、白蛋白、血红蛋白、红细胞比容、纤维蛋白原、射血分数、急诊PCI术、术前使用他汀类和ACEI/ARB类药物比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者基线资料比较

表2 单因素分析

表2（续）

表2（续）

2.3 多因素分析

将高血压病、急诊PCI术、术前使用他汀类及ACEI/ARB类药物、术前eGFR、尿酸、白蛋白、血红蛋白、红细胞比容、纤维蛋白原、射血分数纳入多因素Logistic回归分析模型筛选造影剂肾病发生的危险因素，结果显示既往合并高血压病、急诊PCI术、术前未使用ACEI/ARB类药物、血尿酸升高是老年糖尿病PCI术后发生造影剂肾病的危险因素，见表3。

表3 多因素分析

3 讨论

近年来随着医学影像学及介入技术的不断发展，介入治疗及造影剂在临床上得到广泛应用，造影剂的不良反应也得到了广泛重视，特别是造影剂肾病。它是碘化造影剂应用过程中的重要并发症，显著延长患者的住院时间、增加社会医疗资源消耗，严重影响患者的预后，甚至可能导致死亡[5]。因此正确认识造影剂肾病的危险因素、发病机制、预防及治疗措施显得尤为重要。多项研究表明临床常见的造影剂肾病危险因素包括：老龄、高血压病、慢性肾脏病肾小球滤过率的下降、严重心功能不全、糖尿病、周围血管病变、贫血、低血容量、造影剂的种类和用量等[6-7]。

本研究中发现高血压是CIN的危险因素。对照组中合并高血压病占75.8%，而观察组高达90.0%，远远超过对照组的比例。这可能与高血压常伴有肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活和前列腺素合成的减少，造成血管活性物质比例失调，导致血流动力学紊乱，从而导致肾髓质缺血缺氧有关。ACEI/ARB类药物通过影响RAAS系统，扩张外周血管，降低血压，但又不影响心脏、脑、肾脏等重要脏器的血流。目前针对ACEI/ARB类药物对于造影剂肾病是否有预防作用存有不同的观点，多数研究认为ACEI/ARB类药物不能有效预防造影剂肾病的发生[8]，国内一项荟萃分析提出：ACEI/ARB类药物可增加血管造影术患者CIN的发生率。但王玉慧等[9]通过对134例老年糖尿病合并ACS的患者与同期无糖尿病的145例老年PCI术者进行比较发现糖尿病患者长期口服ACEI/ARB类药物可以预防造影剂肾病的发生。本研究中，对照组的高血压比例小于观察组，但对照组中术前使用ACEI/ARB类药物的比例却高于观察组，两组比较差异有统计学意义，说明术前未使用ACEI/ARB类药物会增加CIN发生的风险。

急诊PCI术是急性心肌梗死特别是ST段抬高型心肌梗死首选的开放血管通路方式，也是各大指南首推荐的治疗手段。急性心肌梗死患者常有大汗淋漓、恶心、呕吐等体液丢失症状，心脏彩超常提示射血分数下降导致肾脏有效灌注不足，且术前常忽略液体的补充，同时术中可能因病变高危复杂而增加造影剂的用量，多重因素作用下增加CIN的发生率。有研究表明急诊PCI术较择期PCI术出现的并发症更多，发生造影剂肾病的概率更高[10-11]，这与本研究的结果一致。

尿酸作为一种嘌呤代谢产物在不同浓度不同环境下产生不同的作用，正常情况下尿酸具有抗氧化作用，但当其浓度升高且进入细胞内就会产生细胞毒作用包括损伤血管内皮细胞、增加氧化应激、促进炎症因子释放如白介素1β、白介素6、肿瘤坏死因子α，因此高尿酸血症更容易导致CIN的发生[12]。刘远辉等[13]报道高尿酸血症（HUA）组的CIN发生率高于非HUA组，HUA组肾脏替代治疗、急性心力衰竭、需要行主动脉内球囊反搏、术后低血压的比例较高，HUA是慢性肾脏疾病患者PCI术后发生CIN的独立危险因素。Mendi等[14]对行PCI术的ST段抬高型心肌梗死患者的研究表明，升高的血尿酸水平是CIN发生的独立危险因素。本研究中，观察组的血尿酸水平明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），虽然与以上两个研究对象不同，但都得出同样的结论即血尿酸水平的升高是CIN发生的危险因素。

本研究证实，合并高血压病、急诊PCI术、术前未使用ACEI/ARB类药物、血尿酸水平升高会增加老年糖尿病合并ACS患者行PCI术后发生造影剂肾病的风险。在临床工作中，对于存在此类危险因素的患者应加强预防、及早干预，减少造影剂肾病的发生。