一例直肠癌Miles手术患者的造口护理体会

杨永萍

（青海省人民医院，青海 西宁 810001）

直肠癌是常见的消化道肿瘤，直肠癌的手术方式根据肿瘤离肛门的距离确定，经腹会阴联合直肠癌根治术即Miles术是低位直肠癌的首选术式{1}。造口黏膜分离是指造口黏膜与腹壁缝合处皮肤愈合不良,使皮肤与黏膜分离造成的伤口,是造口术后常见的并发症之一,常发生于术后一周内{2}。造口皮肤黏膜分离一旦发生，必须及时治疗，如处理不当，近期可能发生造口回缩，甚至缩至腹腔，造成腹腔感染，必须再次手术；远期可能由于瘢痕增生造成造口狭窄，轻者需每日扩肛，重者如过度狭窄影响排便，需要再次手术方能解决[3]。给病人生理、心理带来极大的影响，降低生活质量，甚至造成病人绝望。因此，造口皮肤黏膜分离的治疗及护理是否正确有效，对减轻患者痛苦、预防感染和促进其身心健康十分重要。

1 病人资料

患者，男性，68岁，右侧轻度偏瘫，主诉：“间断便血一年”，于2017-01-12以“直肠癌”收住我科，于2017-01-20在全麻下行“经腹会阴联合直肠癌根治术”，术一日开放造口，为永久性结肠造口，呈圆形，粘膜红润，大小直径约4 cm，高度与皮肤呈同一水平，术后36 h排气排便，稀水样便，每日400～600 ml。术后患者腹胀明显、白蛋白28 g/L,伤口感染大量渗出，于术三日造口2-11点钟方向发生皮肤黏膜分离，造口周围少量黄色腐肉，探查基底部6-11点处存在2 cm深潜行。且造口距离手术切口较近，予抗感染、营养支持、积极给予伤口及造口换药，患者腹胀逐渐缓解，伤口感染得到控制，逐渐愈合；造口皮肤黏膜分离基本愈合，于2017-2-13好转出院。

2 护理措施

2.1 伤口处理、敷料的选择及造口袋的粘贴

因伤口被大便浸渍，为了预防感染和促进肉芽组织生长,使用生理盐水彻底冲洗伤口，拆去缝线，清除松软的坏死组织，再用盐水棉球擦洗伤口，将藻酸盐敷料填塞到伤口基底部，并用水胶体敷料保护周围皮肤，外加造口护肤粉、皮肤保护膜、防漏膏等应用。再使用两件式凸面造口底盘加透明造口袋粘贴，并配上腰带。为了方便倾倒和防止渗漏，造口袋开口朝身体右下方，并及时倾倒。每天观察造口的颜色、血运及渗漏情况，根据渗漏情况决定换药时间，换药时重新评估分离处伤口，并根据渗液及伤口大小、深度、气味调整敷料的使用。一般1～2天更换，至伤口好转后3～4天更换。

2.2 医护一体，积极治疗，促进伤口愈合

每天参与医生查房，了解病情进展，与医生共同探讨影响伤口愈合的因素，医护一体完成造口及伤口换药，积极抗感染治疗。

2.3 改善营养

鼓励患者增加每日进食次数和量，多食蛋白质丰富的食物，避免多渣及难消化食物如：玉米、韭菜等，增加进水量每日2000mL～2500mL，改善患者营养状况，为组织修复和伤口愈合提供必要条件。

2.4 心理护理

术后患者还未适应造口生活，且并发症的出现不仅延长了患者病程，而且增加了心理压力，因此心理护理尤为重要。我们耐心向患者讲解治疗的目的和方法，鼓励患者说出焦虑和担忧，与患者建立相互信任的关系。在伤口护理过程中达到了预期效果，有效缓解了患者紧张焦虑的情绪，逐渐愿意配合治疗，接受治疗方案。

2.5 鼓励病人参与造口护理并能掌握肠造口康复知识

因患者缺乏对造口相关知识的了解，且急需掌握造口康复知识，我们给予多样化的健康教育，通过讲解、示范、鼓励病人及家属参与，指导病人掌握造口护理技巧及并发症的预防。

2.6 嘱患者定期门诊复查，指导患者及家属定时扩肛预防造口狭窄

出院前嘱患者门诊复查，每月1次、连续3个月，以后每3个月1次，然后6个月1次，至术后2年止。为预防造口发生狭窄，鼓励患者早期用“筛指法”进行自我扩肛，扩肛方法：戴手套，涂石蜡油，由小指开始逐级过渡，直到能插入食指第二指为止，每日2次，每次停留5～10分钟。至食指顺利通过无“箍指感”时停止，并定期自我检查，发现“箍指感重复扩肛步骤，有皮肤黏膜出血时停止扩肛。

3 效果评价

造口皮肤黏膜分离伤口换药3周后评估：分离间隙伤口明显变浅，基底100%红色组织，基底部6-11点处潜行已愈合，造口粘膜红润有光泽，病人情绪稳定，造口排便通畅。基本掌握扩肛技巧及部分造口康复知识，能完成肠造口护理。

4 小 结

发生造口皮肤黏膜分离的常见原因多为组织愈合不良、营养不良、造口张力过大、血液循环差、造口形成时皮肤开口过大、手术缝合不恰当缝的太少，病人对缝线敏感或吸收不好等。运用适当的新型敷料及适宜的造口产品，能有效防止造口底盘渗漏，避免对周围皮肤的刺激，促进造口皮肤黏膜分离处伤口的愈合。本病例选用：藻酸盐敷料、水胶体敷料、防漏膏，藻酸盐敷料为高吸收性敷料，能吸收大量渗液，同时能维持伤口湿润状态；水胶体敷料为伤口愈合创造了湿性环境，有利于肉芽组织生长，且能吸收中等量渗液。两件式凸面造口底盘加透明造口袋再佩戴腰带，粘贴牢固，方便随时观察，有效解除患者的不安情绪。