脑卒中吞咽障碍患者的康复护理研究进展

黄一鲜

（广西区南宁江滨医院，广西 南宁 530021）

脑卒中，属于急性脑血管疾病[1]，其发病机制主要是由于血管阻塞或脑部血管突然破裂致使血液无法流入大脑而引起的一种疾病，主要以出血性卒中和缺血性卒中为主。而吞咽障碍则是脑卒中患者中较为常见的并发症之一，吞咽障碍容易引起各种营养物质和水摄入量不够，进而造成气道阻塞性窒息、误吸或吸入性肺炎等症状[2]。即便是较轻的吞咽障碍都会对患者的生活上、语言上和饮食上造成不同程度的影响，造成患者的心理负担。本文的主要目的即通过给予心理护理、健康宣教和康复训练方法和时机等各个方面是否对吞咽障碍起到应用效果进行阐述。

1 国内、国外康复现状

在临床上，如何使脑卒中患者的治疗有效率提高的难度系数较大，因此，也使各国医学界越来越重视和关注该疾病的治疗和护理方法，试图找寻最佳的方案。

目前，治疗该疾病的方法也较多，例如药物治疗、针灸治疗、外科治疗和康复治疗[3]。国外多数医疗机构主要是选择一套相对于系统化且整体感较强的治疗方式，同时一并设立了吞咽医学中心。但国内在针对此类疾病处理时，更多的是由康复治疗师和护理人员进行的[4-5]。

2 吞咽障碍康复意义

以往大多数人认为，中枢神经系统中的神经元一旦受损，再想恢复是一件比较难的事情。但在近几年有相关研究明确证实了受损过的中枢神经系统仍具有一定的可塑性。

患脑卒中后，脑水肿情况减轻、继循环代谢、坏死吸收有所改善[6-7]，使恢复脑可塑性逐渐占据优势，其恢复和次要通路的开放和功能重组有一定的关联。患者机体最佳恢复功能时阶段一般在发病后的三个月之间，特别是最开始的4个星期，在发病早期进行康复护理能够使功能恢复进程加快，如果错失最佳时间段，终身鼻饲进食的可能性会大幅度提高。

故而采取合理、科学且早期的康复护理，对患者的进食-吞咽功能起到有效改善，同时免疫力和抵抗力也有所提高，对日后的康复有着积极意义。

3 心理护理

患者得知患有脑卒中后，情绪起伏较大，容易出现心理负担过重、慌乱等情绪，针对患者此类负面情绪，护理人员应尽可能地帮助患者进行负面情绪的宣泄，耐心倾听患者的心理倾诉，有助于缓解患者的顾虑；当患者有所进步时，给予其鼓励和支持，使患者获得满足感和自豪感，从而激发患者积极康复的可能，使护理效果有所改善和提升[8-10]。

4 患者家属鼓励和配合

在患者患病期间，患者最需要的不是来自陌生人的安慰和关心，而是来自其家人的关心和支持[11]。由此可见，在康复阶段患者家属和亲朋好友的鼓励起到关键性的作用。李明等研究[12]中将80例患者随机分为2组，其观察组为家属参与护理干预，结果显示：观察组治疗总有效率高于对照组，神经功能缺损评分低于对照组，护理满意度高于对照组，这也就证实患者康复期间需要家属的陪伴和鼓励。

5 吞咽障碍康复训练方法

5.1 摄食前基础训练

在进食前，对有关进食与吞咽的各部位肌群功能进行训练，每次训练时间控制在15 min，一天训练3次。该训练进行前，先行口腔清洁。基础训练主要包括：（1）口腔操：嘴尽量张到最大，放松，同时逐渐加速下颚-两侧运动；舌运动：护理人用给予患者纱布，用纱布将患者的舌头包住，做被动训练，从各个方向牵拉舌头，通过在面颊处稍加助力或用舌在口内将两侧面颊顶起均可；唇运动：主要训练嘴角上抬、撅嘴和闭唇；（2）发音运动：通过张口、闭口动作，声门开闭促进肌肉、口唇运动及声门闭锁功能[13]；（3）咽部空吞咽和冷刺激训练；（4）咳嗽训练，指导患者深吸气，康复治疗师一首按压腹部，另一只手按住“天突穴”，使其快速咳嗽；酌情加强口腔肌群运动训练等。

5.2 摄食训练

待患者结束摄食前基础训练后，如果吞咽功能有所好转，则给予摄食训练[14]。首先，应给予患者安静的进食环境，除此之外还需注意帮助患者选择合适且舒适度高的进食体位、进食食材的形态与进食一口量，随后认真清洁口腔。

5.2.1 进食环境

保证病房环境舒适且安静，让患者不必担忧，放轻松，用鼻子呼吸。在进食时集中注意力，以防止误吸。

5.2.2 体位

因脑卒中患者咽相与口腔相同时出现功能障碍的患者偏多，故而，在开展功能训练前，应选用安全性能好且又有代偿作用的体位[15]。通常来讲，护理人员可指导患者行30°仰卧位，头前屈，将枕头垫在偏瘫侧肩部，护理人员站在患者健侧，随后开展训练，使用该体位食物不会轻易从口中漏出，也有利于提高食物下咽的速度，也可以降低误咽或向鼻腔逆流的概率。当然颈部前屈也是一种防止误咽行之有效的方法，由于患者行仰卧位，其颈部易向后屈，从而导致和吞咽活动有关的颈椎前部肌肉呈紧张之态，喉头举上难度较大，最终导致误咽发生[16]。但在实际护理过程中，因根据患者实际情况采取不同的体位，进行适当的调整。

5.2.3 餐具材质

选择则为小且薄的勺子。

5.2.4 进食食材的形态

根据患者实际吞咽恢复程度而定，一般遵循“先易后难”的原则，即流质-半流质-普食顺序。

5.2.5 一口量

最开始先以3 ml～5 ml为宜[17]，之后再慢慢增加到1个满汤勺的量，在进食时，速度不要过快，有助于增强患者的成就感，提高其自信心，同时也有利于使整体的功能康复进程加快，对于患者自身把握进食速度和量也有所提高。

6 鼻饲期间护理

脑卒中患者若长时间昏迷，难以自行进食，容易引发肺部感染、消化道出血、水电解质与酸碱平衡出现絮乱、营养不良等现象，更甚者会引起死亡，因此为确保患者体内所需的能力与营养，神经组织得以恢复且能够维持外环境与内环境运转正常，使患者康复进程有效促进。是以需要在早期给予鼻饲护理，通常将鼻饲管插入后进行鼻饲应于患者发病后24～72小时间为最佳时机[18]。

6.1 鼻饲方法

在临床上进行鼻饲普遍使用灌注法或输注法，输注法使用的药液一般为瑞代或能全力，但价格稍贵；而灌注法使用的一般是匀浆膳(即是由多种天然食物经捣碎器捣碎并搅拌制成的流质状态的膳食)，其所含营养成分较为丰富，取材也十分便利，新鲜蔬菜汁或果汁，或是各种汤类均可，且操作便捷且护理简易。

6.2 口腔护理

脑卒中患者因吞咽功能障碍且长时间的昏迷，无法经口进食，加之口腔运动越来越少，口腔自洁能力逐渐消失[19]，因此，应根据各患者不同的口腔pH值选用适合的漱口水，尤其是口腔内易聚集痰液的软腭处，更应该勤清洁，防止发生口腔感染的可能。

7 小 结

脑卒中患者易诱发多种症状出现，其中吞咽障碍便是其中的一种，但通过有效的护理措施是可以使患者预后效果得到明显改善的，大部分研究证实在早期对脑卒中患者给予一定的康复训练能够使患者的吞咽功能得以恢复，同时其今后的生活质量也能得到不同程度的恢复。急性脑卒中患者在出现吞咽功能障碍后，在临床中主要通过鼻饲推注患者每日所需的营养和能量[20]，但长期如此容易导致患者的营养失调，使其舌肌、腭、咽失用性萎缩，成为恢复和重建吞咽功能的不利因素。故而，在护理脑卒中吞咽障碍患者期间给予早期合理且具有综合性和针对性的康复护理是十分有必要的，不仅需要通过给予患者一定的心理干预、基础训练、摄食训练等，还需要来自其家属的鼓励和配合，才能使康复效果更佳有效。