经尿道膀胱肿瘤电切术82例体会

首都医科大学石景山教学医院 北京市石景山医院（100040）张南飞 吴铮 王宽 万小泉

膀胱肿瘤是泌尿外科常见的肿瘤之一，表浅型膀胱癌（非肌层浸润性膀胱癌）占全部膀胱肿瘤的80%左右，治疗膀胱肿瘤最常用的方法是经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），有些高龄患者不适于做开放性手术者，也可施行TURBT，作为减轻症状的姑息治疗[1]。我院泌尿外科于2007年1月～2015年11月收治82例膀胱肿瘤病人，经尿道膀胱肿瘤电切术治疗，并采取膀胱灌注化疗，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组经尿道膀胱肿瘤电切术病人82例，男66例，女16例；年龄45～92岁，平均75岁；均行膀胱镜检查，单发肿瘤40例，多发肿瘤42例；有蒂者70例，肿瘤直径0.5～4.5cm，多数1.0～2.0cm。位于膀胱三角区5处，后壁40处，侧壁32处，顶部12处，前壁5处；临床分期Tis期3例，T1期45例，T2期24例，T3～4期10例。T3～4期患者均为高龄、合并多器官功能不全等不宜行或拒绝行膀胱全切。病理分级：G1期52例，G2期22例，G3期8例。术后病理结果证实均为尿路上皮癌。

1.2 手术方法 本组患者均采用持续硬膜外麻醉下、腰麻、局麻加强化，用Wolf F24前列腺电切镜，在甘露醇冲洗下进行手术。低压灌注(冲洗液高度为40cm)，膀胱内液体为100～200mL。观察膀胱内肿瘤位置、数目、大小、形态、是否有蒂，以及肿瘤与输尿管管口关系，输尿管口旁肿瘤预置双J管，肿瘤基底部切除深度达膀胱深肌层，然后在肿瘤边缘切除约1～2cm范围黏膜。术后即刻用蒸馏水膀胱灌注150ml，保留10min，术后留置F18三腔气囊尿管4～10d。术后1周开始行膀胱灌注治疗，用羟基喜树碱40mg加生理盐水30mL膀胱灌注治疗，每周1次共8次，术后每2周1次共8次，以后每月1次共6～12次。第1年每3个月复查膀胱镜。复发患者改用吡柔比星40mg加5%葡萄糖30ml，灌注方案同前。

2 结果

手术时间因肿瘤数量、大小不同而异，单发肿瘤在5～20min，多发肿瘤在20～60min之间，肿瘤切除率在99%，发生闭孔神经反射6例，无膀胱穿孔并发症发生，有1例因出血中转开放。术后留置尿管，不常规做持续膀胱冲洗，引流尿液为淡红色。术后羟基喜树碱或吡柔比星膀胱灌注化疗。

所有患者经过2.5～8年随访，复发26例，复发率31.7%(26/82)，其中满2年20例，3个月复发3例，6个月后复发3例，24个月复发14例；原位复发2例，异位复发26例；10例T3～4期膀胱癌全部复发，多次行TURBT；3例远处转移死亡；16例患者有3例行膀胱全切术，13例再行TURBT。

3 讨论

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，大部分为表浅型肿瘤，首选经尿道膀胱肿瘤电切术治疗[2]。TURBT与膀胱部分切除术，国内外文献报告证明在复发率及5年生成率方面，TURBT均优于膀胱部分切除术。TURBT技术要求较高，手术中易膀胱穿孔、易出血的特点。我院自开展TURBT以来，治疗效果良好，未发生过严重并发症。笔者的体会如下：①熟练的手术技巧可使患者肿瘤复发率，明显降低生存率和明显提高。为有效防止复发，并保证彻底切除全部肿瘤，在手术时切除的范围包括瘤体、蒂、基底部和距肿瘤周围约1～2cm范围正常黏膜，并电灼基底部，这样既能止血又能杀死其可能残留的肿瘤细胞。②输尿管口附近肿瘤的处理：肿瘤靠近输尿管口时，可预先留置双J管，管口附近尽量用电切，避免电凝烧灼，防止造成术后输尿管口狭窄，如伤及输尿管开口，可延长留置双J管时间，不会引起输尿管管口狭窄。③经尿道膀胱肿瘤电切的并发症最常见的是出血，其次是膀胱穿孔。TURBT应做到边切边止血，保持手术视野清楚；根据肿瘤的大小、位置、蒂的大小等选择不同的电切方式，预防膀胱穿孔的主要方法包括严格控制膀胱冲洗液量，避免膀胱过度充盈；适当降低电切功率等。侧壁肿瘤电切时容易发生闭孔神经反射，可行闭孔神经阻滞，以减少神经反射，或使用小功率多次电凝法，使膀胱肌肉和闭孔神经因多次放电而产生疲劳，而后才进行电切术，必要时可采用全麻。我院1例因术中出血中转开放患者（高龄高危），麻醉浅（局麻强化），又合并前列腺增生，肿瘤位置较深，靠腹部按压才能看见肿瘤，肿瘤基底部出血后视野不清，患者躁动，后改全麻开放手术。

经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗浅表膀胱肿瘤的首选，严格掌握手术适应证及手术技巧，可明显提高患者治愈率，降低复发率。在很大程度上改善了患者生活质量。