高血压患者别忘记调脂治疗

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

（接4月上）

动脉系统是人体重要的血压和血流调节系统，动脉血管结构及功能损害后将导致大小动脉对心脏射血所产生血流动力学的缓冲、调节作用受损，参与了高血压的持续过程。

高血压合并血脂异常协同危害作用大，Neaton对316099例人群的研究显示：单纯高胆固醇血症患者冠心病年死亡率为0.12%；单纯高收缩压患者冠心病年死亡率为0.14%；两者并存者冠心病年死亡率上升至0.34%，是血压血脂正常者的11倍。Framingham心脏研究显示：高血压及高血脂两者并存可使心脑血管疾病发生的风险增加3～4倍。研究还显示高血压和血脂异常是急性冠脉综合征患者最常见的合并危险因素。因此高血压调脂治疗是十分重要的。欧洲进行了一项大规模高血压临床试验(ASCOT)，其结果有力证明了高血压患者在积极控制血压的基础上，加用阿托伐他汀调脂治疗，能显著地降低心肌梗死和脑卒中发生的危险。即使是尚未患冠心病的高血压患者，用药前基础血胆固醇水平没有明显升高的患者，在控制血压的同时，联合使用常规剂量的阿托伐他汀(10㎎／日)，治疗3年左右，与安慰剂比，能显著降低冠心病死亡、心肌梗死和脑卒中发生的危险。ASCOT研究表明他汀类药物可通过调脂作用抑制动脉粥样硬化进程，抑制炎症反应，有益于对高血压治疗。

关于糖尿病前期（糖耐量低减及空腹血糖受损）的干预

研究表明，糖尿病前期者每年有7%～11%会转变成糖尿病患者，大多数成为2型糖尿病的候补队员。美国糖尿病协会（ADA）建议：糖尿病的治疗不应该等到糖尿病的并发症出现才开始！在糖尿病前期阶段，由于高血糖的损伤已经存在，应该尽早进行糖尿病前期的诊断与管理，并指出应该在普通人群中大量筛查以早期发现糖尿病。在糖尿病前期可逆的阶段进行治疗，效果会更明显，成本也更低。对于糖尿病前期首先采取生活方式干预（适度降低体重，适度强化身体锻炼，饮食），业已证明，通过生活方式干预可减轻糖耐量低减患者的胰岛素抵抗性、纠正高胰岛素血症、改善糖耐量和其他心血管的危险因素，有利于防止糖耐量低减转化为糖尿病，且行为干预不会有药物的不良反应。对于肥胖个体可应用二甲双胍或拜糖平进行治疗。研究表明应用药物干预可最大幅度减少糖尿病发生、轻度减少CVD危险因素、适合所有糖尿病前期人群、安全，没有严重的不良反应发生。

他汀类药物治疗过程中要注意的问题

服用他汀类调脂药物应注意的问题：①由于胆固醇代谢在夜间比较活跃，因此，服用他汀类药物在晚上服用为宜。②如果他汀类药物开始治疗3～6个月血脂仍未达标，则须调整剂量或药物种类，3～6个月后再复查血脂。达标后，每6～12个月复查1次。③他汀类药物治疗过程中，应定期询问患者是否有肌痛、肌无力等症状，应服药3～4个月定期监测肝、肾功能及心肌酶。④研究表明他汀类药物引起的转氨酶升高超过正常上限3倍的发生率为1%～2%，常呈一过性，表现为血清丙氨酸转氨酶（ALT）或/和门冬氨酸转氨酶（AST）升高，且呈剂量依赖性。转氨酶升高多见于服他汀类药物3个月内发生，并在降低其用药剂量或停药后可恢复至用药前肝酶水平。⑤服用他汀类药物后，约5%～10%的患者可发生肌肉相关不良反应。若肌酸激酶(CK)升高，应警惕横纹肌溶解症的发生。确诊为横纹肌溶解症者，应立即停服他汀类药物。CK及ALT一般在短期内回复到正常，肌痛在3d～3个月后消失，肌无力症状消失较慢，可长达1年后消失，在此期间可口服辅酶Q10。⑥他汀类药物与红霉素、环孢霉素、贝特类药物及烟酸等药物尽量不要联用，否则可能增加他汀类药物不良反应发生。他汀类药物发生肌肉相关不良反应以辛伐他汀最高，依次为阿托伐他汀及普伐他汀，氟伐他汀最低。一旦发现他汀类药物发生肌肉相关不良反应时，应立即停药。

他汀类药物发生肌肉相关不良反应表现为：①肌痛、肌炎、肌病、横纹肌溶解。②40%的患者肌肉相关不良反应出现在他汀类药物治疗1个月左右。③肌痛：肌肉疼痛不伴CK升高。④肌炎：肌肉乏力，疼痛，伴CK轻度升高。⑤肌病：肌肉症状，伴CK升高于正常值5～10倍。⑥横纹肌溶解症：为最严重的肌病，除肌肉症状外，CK＞10倍，最明显特点为肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，严重者可发生急性肾功能衰竭死亡。

在以下情况下服用他汀类药物易发生药物不良反应：①高龄：＞80岁，女性；②体型瘦小、虚弱；③多系统疾病，如慢性肾功能不全，尤为糖尿病肾病肾功能不全；④合并用多种药物，如华法林、地高辛、波立维，其他降脂药物等；⑤合用特殊药物或饮食（酗酒）；⑥剂量过大；⑦围手术期。因此，在服用他汀类药物过程中，应该3～4个月监测患者的肝功能、肾功能及心肌酶检查。