活动和固定矫治器联合近中移动第二磨牙的效果评价

(临沂市中医医院，山东 临沂 276000)

儿童的第一恒磨牙常因龋坏严重导致残冠、残根，最终无法保留而拔除，若将第二恒磨牙近中移动将其替代，第三恒磨牙代替第二恒磨牙，重建完整健康的牙列，恢复良好的咀嚼功能，是一种较为理想的治疗方法，这既免除了终生戴义齿的不适，避免了固定修复引起的副作用，又最大程度地利用了第三磨牙，减少了第三磨牙的阻生。本研究将活动矫治器与固定矫治器有机结合起来，通过基托加强支抗，在第二恒磨牙颊侧安装“钥匙”形磨牙牵引钩，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2000年—2016年在本院就诊的第一恒磨牙因故拔除的患者26例，纳入标准：第一恒磨牙因故拔除；第二恒磨牙已萌出且牙冠颊面能粘接牵引钩者；多伴有近中倾斜和(或)舌向扭转；X线片显示患侧牙弓内第三磨牙牙胚存在，位置形态基本正常。其中男14例，女12例；年龄13～18岁，平均15.8岁。

1.2矫治器的设计

1.2.1固定矫治器的设计 在石膏模型上用铸造蜡制作“钥匙”形磨牙牵引钩蜡型，分为体部和延伸部，并做成网状，“钥匙”延伸部长度为5～7 mm，以不妨碍唇、颊活动为原则，并在其上做2～3个“E”形突档，以便在不同的位置挂橡皮圈(见封三图1)。蜡型制作完成后脱模铸造。铸造完成后“钥匙”体部的粘结面用50～60 μm氧化铝喷砂，延伸部高度抛光备用。矫治开始时，粘贴于第二磨牙颊侧面。

1.2.2活动矫治器的设计 健侧第一恒磨牙加箭头卡，第二恒磨牙、第一、二前磨牙加间隙卡，3-|-3双曲唇弓；患侧第一、二前磨牙加间隙卡。用1.0 mm不锈钢丝弯制牵引钩，牵引钩起于舌侧基托内，通过尖牙与第一前磨牙之间的合外展隙，然后龈向转折90°形成牵引钩，并在其上点焊多个突档，以便在不同位置挂橡皮圈(见封三图1)。基托盖过2-|-2切缘1/2，在不影响唇、颊、舌活动的前提下尽可能扩大基托面积，保持基托与组织面的密贴，使尽可能多的牙槽骨、黏膜参与到支抗中。活动矫治器示意图见封三图2。

1.3治疗方法 戴入活动矫治器，在第二恒磨牙颊侧粘结固定“钥匙”形磨牙牵引钩，在活动矫治器上的牵引钩与固定在第二恒磨牙颊面的“钥匙”形牵引钩之间挂橡皮筋，牵引力在150 g左右。

1.4注意事项 嘱患者3～4周复诊加力一次，复诊时检查第二磨牙是否发生近中倾斜及是否过度松动，可2个月拍牙片或曲面断层片，观察第二恒磨牙根的位置。当第二恒磨牙向近中移动至与第二前磨牙远中面接触后，可停用活动矫治器，去除第二磨牙上的固定装置，然后改用固定矫治器在第二磨牙上粘结带环或颊面管，必要时作垂直牵引，精细调整磨牙关系。第二恒磨牙近中移动后，第三恒磨牙大多能自行萌出至第二恒磨牙的位置，或稍加调整即可达到正常位置，X线片示第二恒磨牙牙根与第二前磨牙根平行后做连续结扎。

2 结果

26例患者矫治时间为24～30周，平均28周。正畸治疗后，第二恒磨牙均向近中移动到位，与第二前磨牙建立了良好的邻接关系，同时与对颌牙也建立了较为理想的尖窝关系，咬合功能良好。

典型病例：女，13岁，因磨牙缺失求治。检查：右侧下颌第一恒磨牙牙合 面龋坏，已行根管治疗，磨牙关系中性；左侧下颌第一恒磨牙缺失，第二恒磨牙近中倾斜45°，且舌向扭转。X线片示下颌左侧第三磨牙存在。诊断：安氏Ⅰ类错合，毛氏Ⅴ类错合。本病例治疗从第二恒磨牙粘接牵引钩开始至第二恒磨牙与第二前磨牙建立良好的邻接关系，共历时28周。磨牙无舌向扭转，无近中倾斜发生。X线检查示第二恒磨牙牙根与第二前磨牙牙根平行矫治前后情况对比(见封三图3、4)。

3 讨论

3.1支抗的控制 第二磨牙牙根数目较多，移动较为困难，若需要其近中移动，需要强大的支抗支撑，传统支抗和种植体支抗都可达到这一目的。临床上经常可以看到使用前磨牙和切牙作为口内传统支抗时易发生前磨牙的远中移动、前牙的舌倾等支抗丢失的情况，Jacobs等通过研究得出，传统的组牙支抗较易造成前牙的内收和上下唇软组织的位置后缩，影响侧面观[1]。应用种植体支抗虽然能较好的近中移动第二恒磨牙，但也有其弊端，随着“绝对支抗”的出现，磨牙近移过程中引起诸如前牙舌倾等副作用的问题得到了很好的解决，利用微型种植体支抗近中移动磨牙已经得到临床验证[2-3]，只要经过仔细的设计，磨牙近移，第一恒磨牙的拔牙间隙均能良好的关闭，减少了前牙支抗的丧失。但是，种植支抗存在容易脱落的问题，而且是有创操作，很多患者难以接受。进行固定矫治后，口腔卫生清洁难度增加，种植支抗周围炎的发生增加，更加增加了种植支抗脱落的概率[4]。

本研究采用活动矫治器，利用基托将第二磨牙前部整个牙弓连为一个整体，使近中牵引第二磨牙的力作用到活动矫治器的牵引钩上，利用整个牙列、牙槽骨作为支抗，在患侧第二前磨牙远中邻面加基托，有效防止了第二前磨牙的远中移动，足以满足第二磨牙近中移动的支抗要求，基托抵在第二磨牙近中舌侧，对抗第二磨牙舌向扭转，可以任意改变基托与第二磨牙的位置关系，并与匙型钩配合，灵活有效地控制第二磨牙的移动，要尽可能增大“钥匙”体部与第二恒磨牙颊面的粘结面，以增加其与牙面间的黏结力，若在黏结前涂一层5%KH-570乙醇溶液，干燥后进行粘结，可大大增加粘结强度。矫治过程中，活动矫治器的基托与第二恒磨牙的舌面和远中面保持紧密接触，可有效防止第二恒磨牙在移动过程中的近中舌向扭转及冠的远中向移动。通过调节橡皮筋在活动矫治器牵引钩与“钥匙”形牵引钩之间的不同位置，可产生合向或龈向分力。根据第二恒磨牙移动过程中的不同情况，灵活运用，若牙根直立，调节橡皮筋向合向，使作用力尽可能通过第二磨牙的阻力中心。

3.2旋转中心的调整 研究发现，在根近中向移动正轴的过程中，冠会发生远中向移动。为此，在第二磨牙远中邻面用基托N点对抗，阻止第二磨牙冠的远移，有效地竖直了第二磨牙，为进一步近中平移第二磨牙创造了有利条件。在临床应用中，力的方向很难调整到理想的状态，本研究可以基本确定磨牙的阻力中心O点，通过在C1-C4段和 D1-D3段间调整力的方向，获得所需要的M/F比率，控制旋转中心与阻力中心O点的位置关系，使作用力尽可能接近牙体的阻力中心，达到磨牙向近中平动的效果，最终使第二磨牙与第二前磨牙靠紧。

3.3第二磨牙近中移动过程中垂直向的控制 对于第一恒磨牙缺失的患者来说，后牙支抗单位的减少极易导致打开咬合时后牙升高。不少研究均发现，第二磨牙在向近中移动的过程当中往往都会有一定程度的伸长，磨牙垂直高度的过量增加不可避免会导致面部垂直高度的增加，从而使下颌顺时针方向旋转，对于高角患者的侧貌是不利的。为避免第二磨牙的伸长，可把橡皮筋挂在活动矫治器牵引钩C4位置，使牵引第二磨牙的力产生一向下的分力，或在第二磨牙的近中颌面加基托，这样都可有效防止第二磨牙的伸长。而对于缺失牙多年陈旧性拔牙间隙，常因牙槽骨的吸收而导致骨垂直高度的降低，颊舌向宽度变窄，往往不能通过正畸的方法移动牙齿来关闭间隙，主要还需患者成年后采用种植义齿修复或其他修复方法来关闭间隙。

综上所述，本法应用“钥匙”形牵引钩结合活动矫治器巧妙的改变力的作用点和受力方向，灵活调整旋转中心与阻力中心的位置关系，解决了第二磨牙向近中移动的难题，尤其适用于第二磨牙严重近中倾斜、舌向扭转的病例，无不良的牙齿移动，效果稳定可靠，技术方法新颖别致，值得临床推广。