基于医联体支撑下的社区糖尿病患者精细化护理的应用与探讨

袁美娣，胡 敏，范济辉，周 玲，刘洪亚

随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病患病率正呈逐年上升趋势[1]，其发生、发展给个人、家庭、社会造成严重的精神和经济负担。糖尿病患者大部分时间以院外治疗为主，目前已证实[2]延续性护理干预在控制患者血糖、提高依从性和改善生活质量方面有作用。社区卫生服务中心与患者之间存在自然的地理联系，在糖尿病患者健康干预中理应积极发挥作用[3]。本研究在深化医疗体制改革大背景下，拟借助医联体专科优势，培养出糖尿病专科护士，对社区糖尿病患者实施精细化护理管理，进而评价该模式的实际应用效果，促进社区糖尿病延续性护理干预质量。

1 对象与方法

1.1 对象

选取辖区内120 例符合《2013 年Ⅱ型糖尿病防治指南》诊断标准的确诊Ⅱ型糖尿病人群为研究对象。排除手术、创伤后及生活不能自理者；长期服用某些特殊药物对血糖产生影响者，流动人口（持续居住时间≤6 个月）。将研究对象随机分为观察组和对照组，每组各60 例。两组患者年龄、性别、糖尿病病程组间差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 组建糖尿病精细化护理管理团队

由经过统一培训的在本单例工作3 年以上的护师为主导的组成社区糖尿病精细化护理管理团队，成员包括3 名在本单例工作3 年以上的护师，护士长任团队长，负责跟踪、协调、推进工作。团队成员定期参与医联体内专科培训，更新专科知识，强化对社区糖尿病人群的管理和干预意识。

1.2.2 资料收集

在项目开展前，由经过统一培训的团队成员对120 例入组的糖尿病患者使用《糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）》进行问卷调查。采集120 例糖尿病人群空腹血糖和餐后2h 血糖。对60 例观察组人群进行个案访谈，获得基线调查资料。

1.2.3 实施干预

将对照组按20 人一组，分为3 个小班，以《国家基层糖尿病防治管理指南》[4]为指导依据，根据基线调查资料设计讲座内容、组织有氧运动[5]和个案管理。本研究将心理护理贯穿全程，使管理对象能够及时缓解或排除负面情绪，建立克服疾病困难的信心，对提高配合度和依从性有促进作用[6-7]。设立糖尿病健康教育门诊，与中心“3+2+1”糖尿病专病门诊形成联动，每周三下午由组内护士轮流坐诊，完善诊间指导。持续时间为6 个月。

1.3 评估指标

1.3.1 使用糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）比较两组患者干预前后的依从性。糖尿病自我管理行为量表由Toobet 等修订[8]，万巧琴等学者对其进行翻译，重测信度为0.83[9]。中文版量表由11 个条目组成，每个条目得分0~7 分，总分0~77 分，得分越高说明自我管理行为越好。

1.3.2 比较两组人群干预前、干预后3 个月、6 个月空腹血糖和餐后2h 血糖。血糖控制标准为：空腹血糖4.4~7.0mmol/l，非空腹血糖<10.0mmol/l。

1.3.3 记录两组人群干预后低血糖发生率。要求患者如实告知干预过程中的任何不良事件。低血糖诊断标准[1]：血糖<3.9 mmol/l，临床表现心悸、焦虑、出汗、饥饿感和神志改变、认知障碍等，老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常。

1.4 统计学分析

SPSS 20.0 统计学软件进行处理分析，计量资料采用（x ±s）表示，采用t检验进行分析，计数资料采用卡方检验分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组人群干预前后SDSCA 评分比较

干预前，两组人群SDSCA 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组人群SDSCA评分明显较干预前明显上升，且分值明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组人群干预前后SDSCA 评分比较（分，x ±s）

2.2 干预前、干预后3 个月和6 个月两组人群空腹血糖和餐后2h 血糖比较

干预前，两组人群空腹血糖、餐后2h 血糖比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后3 个月和6 个月，对照组人群空腹血糖、餐后2h 血糖合格率明显优于常规组人群（P<0.05）。见表2。

表2 干预前后两组人群空腹血糖和餐后2h 血糖比较 （mmol/L，x ±s）

2.3 两组人群干预后低血糖事件发生情况

研究发现，干预后观察组人群低血糖发生率（18.33%）显著低于常规组（45.00%，χ2=9.859，P<0.05）。

3 讨论

糖尿病的治疗是一项长期、持久、复杂的过程。糖尿病尚不能根本治愈，却可以通过规范管理来控制。提高糖尿病人群自我管理能力和完善对糖尿病人群社区延续性护理可以控制血糖，减少低血糖事件的发生。

当前延续性护理干预模式大多为[10]：住院时—

住院期间—出院时，干预的重点在住院时和住院期间。出院后的干预以电话随访为主，但电话随访的沟通性和可控性较差。但该干预模式的主导者是患者入住医院的病房专科护士，随着病人量的累积，病房专科护士工作量逐渐叠加将达到负荷。而社区护士工作具有综合性、连续性、协调性、可及性和高度情感性特点[11]，是承担该项工作的合适人选。但目前我国社区护理高等教育尚处于初级阶段，存在着授课内容不统一、水平参差不齐等问题。孔玉侠等[12]通过调查显示：在社区就诊的糖尿病患者低血糖发生率高于医院就诊的糖尿病患者，提示社区糖尿病人群的健康管理尚需加强。

因此，应在医联体支撑下尽快培养出一批具有糖尿病专科护理能力的社区护士。结合社区综合管理优势，总结出一套符合社区糖尿病人群健康管理的可推广模式，使之在糖尿病病人健康管理中发挥效能，是当前急需深入探讨和开展的项目。