临床医疗指南如何选择和管理

人类社会在1890年前后产生了现代医院。现代医院的主要特征是学科体系的标化，在内外妇儿的标准化框架内培育人才，并按照学科的标准分类来进行医疗管理。20世纪90年代以来，循证医学带来的新理念，要求医疗机构按照循证指南来开展医疗活动。在这样的演进和变革中，我国医学界积极开展了指南的制定，越来越多的医疗机构按照临床指南、临床路径的要求，为医疗活动建立起了一整套规矩和制度。

临床医疗指南是在对医学证据的系统综述和对治疗利弊的评估基础上给出的实践建议，在指导临床治疗和改善临床结局中至关重要，对于中国这样人口众多的发展中国家更是如此。而光有指南不行，其前提必须是高质量的指南。

中国需要少而精的、可靠的临床医疗指南，但是，制定独立、透明且严谨的指南，面临巨大的挑战。在中国，成功制定、改编和实施指南，取决于多重因素的影响，包括本土的、高质量的临床研究证据、严谨的指南制定方法、规范和高效的制定流程、充分的资源保障、严格的质控、广泛的传播、各级医疗机构对指南的落实以及指南实施后的评价与反馈。虽然对于我国的卫生保健事业而言，指南并不是解决所有问题的灵丹妙药，然而毋庸置疑的是，制定和实施符合本国实际的高质量循证指南，是帮助中国患者和医务人员战胜疾病的最有效武器之一。

医院如何选择指南的版本很关键，关系到医院的产出质量。病人总是从运用低版本指南的医院流动到运用高版本指南的医院。指南更新的科学基础越好，医疗精准度、平均住院日管理水平等指标评价也就越高。现代医院改革的核心部分，在于指南在医院得到普遍的执行，使医疗同质化水平进一步得到改善。

对指南的审核和应用管理也要以证据为基础，这是现代临床管理的基础性问题。让患者参与指南制定、审核和应用管理，更是一项重要议题。产生、搜集、综述、评估医学证据，并制定临床指南，这一切都是为了患者。因此，指南的执行要在医院进行广泛讨论，其中，让病人参与进来、听取患者的意见和建议是十分必要的。而因为涉及方方面面的改变，让患者参与又具有极大的复杂性和挑战性。在这一过程中，应注意根据患者健康状况差异及年龄、性别差别，对治疗目标区别对待。应开发实用的临床决策支持和沟通工具，并根据患者健康状况和偏好制订个体化治疗方案。