减少低分子肝素钙皮下注射不良反应的护理

张雪莲

（成都医学院第一附属医院，四川 成都 610500）

低分子量肝素钙（LMWH）由肝素分离或降解得来，分子量低，与普通肝素具有相同的抗凝血酶活性，抑制凝血酶原诱导的血小板聚集，促进内皮细胞释放组织纤溶酶原激活剂。与肝素相比，低分子肝素钙具有注射吸吸收好，抗凝效果强，半衰期长，抗血栓作用迅速持久，生物利用度高，对内部和外部血栓和动静脉血栓形成具有抑制作用，适用于静脉血栓栓塞和急性冠状动脉综合征的预防和治疗[1]。低分子量肝素钙的副作用主要有皮下出血，出现注射部位的血肿、硬结和疼痛等[2]。据国外临床研究资料显示，低分子肝素钙引起的大出血率为3.1%[3]，一旦发生，会给病人造成很大的痛苦和心理压力，影响治疗效果。采取有效的预防措施，能减少不良反应的发生，减轻患者的痛苦，提高治疗效果，增加患者及其家属对护理人员的信任，促进护患关系的发展。本文结合实际工作及查阅相关文献，对皮下注射低分子肝素钙情况进行观察分析，探讨护理措施，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科室2018年5月-2018年12月皮下注射低分子肝素钙的患者共57例，其中男32例，女25例，年龄43岁-88岁。所有患者均无出血倾向，凝血功能障碍和抗凝禁忌证，腹部无疤痕、颜色及皮温正常。

1.2 方法 所有病例均严格按照无菌原则注射。遵医嘱低分子量肝素钙5,000 IU皮下注射5 d-7 d，1次/12 h。

2 低分子肝素钙皮下注射发生不良反应的影响因素

2.1 注射部位 不适当的注射部位是低分子肝素钙皮下注射的主要原因[4]。传统的皮下注射部位主要在上臂三角肌的外缘，其次是前臂、大腿外侧，这些注射部位范围小，长期注射同一部位容易发生局部血液循环障碍和硬结。而且由于上臂脂肪层较薄，毛细血管网较少，不利于药物溶液的吸收。在注射过程中，针头很容易穿透脂肪层进入肌肉组织。另外，腹部的径向注射不能左右交替，这会增加相邻注射流动区神经损伤的可能性。未选择合适的注射部位，可引起疼痛，使皮下血肿症状更明显。

2.2 注射方法 注射过浅会注入皮肤浅筋膜区，此区域神经和血管分部较密集，易引起明显疼痛和皮下出血；太深会被注入肌肉层，引起局部血肿，疼痛明显，生物利用度降低[5]。另外，针头倾斜进入皮肤或挤压皮肤的手在注射过程中松动，导致针头扩大区域明显疼痛，内外穿刺点不在同一位置，这可能会导致皮下出血。如果推药速度过快，会使局部药物浓度过高，刺激性增强，疼痛感也明显增加，并且可能形成影响药物吸收的硬结。针头移除速度太慢，或针头没有沿注射角度拉动，导致一些药物渗透皮肤并引起疼痛和瘀斑。

2.3 排气方法 由于药物具有很强的刺激性，如果在注射前排气不合适，则针尖会有残留液体。插入针头后，溶液的一部分渗透到皮肤的浅表面，刺激丰富的神经末梢，增加疼痛。渗入毛细血管也可引起瘀斑或血肿。根据原则，一次性注射器中的乳头和尖端的残留量为0.07 mL-0.08 mL，低分子量肝素钙注射剂量非常小（＜1 mL），按常规排气方法，总会有0.07 mL的药液残留在注射器内，导致药量不足，影响治疗效果。

2.4 按压方法 研究表明，拔针后压迫不当是皮下出血的重要原因[6]。注射完成后，按压棉签，然后拔出针头。拔出针头后，棉签按压会立即增加皮肤刮伤程度，增加注射部位的出血量，增加疼痛。按压时揉搓会引起腹壁毛细血管扩张、出血。如果按压时间太短，可能会导致皮下出血，按压时间过长，瘀斑直径较长。

2.5 其他 药物抗凝效果较弱。如果与阿司匹林和其他药物联合使用，会影响血小板聚集并引起皮下瘀斑。

3 减少不良反应发生的护理措施

3.1 适应证及禁忌证 适应证：预防血栓或栓塞性疾病（外科或骨科手术后）；治疗既往深静脉血栓形成（冠心病，脑梗塞）；在血液透析中预防血凝块的形成。禁忌证：对低分子量肝素钙过敏者；患有凝血病者；血小板减少症患者；脑血管出血或其他活动性出血者（除外弥散性血管内凝血）；重度或难以控制的高血压者；肝肾功能损伤者；患有严重胃或十二指肠溃疡的患者；急性、亚急性心内膜炎患者；糖尿病性视网膜病变；脑动脉-后交通动脉瘤患者；孕妇。询问患者的用药史、过敏史以及任何全身系统出血的倾向。每次用药前检查患注射部位没有瘀斑、硬结、疼痛和其他不良反应，警惕有出血的可能。

3.2 注射部位 （1）上臂三角肌的下缘：注射范围小，皮下脂肪层较薄，皮下组织较薄。容易穿透肌肉层，肌肉层富含毛细血管，穿刺后容易形成深部血肿。（2）腹部：腹部注射是首选，因为注射面积大，皮下脂肪，皮下温度恒定，毛细血管相对较小，且脐周有丰富的腹壁静脉网，容易分散和吸收脂肪中的药物，且操作简便，特别适合需要在床上休息的患者[7]。注射部位位于腹部脐部5 cm处，脐部下方5 cm处为上下边界，左右为10 cm（避免脐周长1 cm-2 cm），并定期旋转注射部位以确保患者的脐周4象限每象限48 h只能注射一次，每个象限的两次注射相距约2 cm。在1个疗程中，注射不在同一部位重复，因此皮下注射后局部药物浓度较低，降低出血的发生率。注射时避免皮肤损伤、手术疤痕、斑点或瑕疵。

3.3 注射方法 首先患者平卧屈膝位或者坐位。注射前按摩局部皮肤，促进药物吸收，加速药物浓度降低，这种方法可有效降低不良反应的发生[8]。用左手的拇指和食指夹住患者腹壁的皮肤5 cm-6 cm，形成皱纹（患者也可以捏住皮肤）。夹紧部分的皮下空间增加，药液容易扩散。同时，垂直腹壁的皮下注射针易于固定，以确保注射深度，并具有皮肤层以防止液体渗入真皮层。垂直针插入减少了针与皮肤和皮下的接触面积，降低了患者的疼痛阈值。右手以握笔持针式在皮褶最高点快速垂直进针（深度为1/2-2/3，或者根据患者的肥胖和瘦弱来选择针的深度。垂直褶皱方法可以始终将液体均匀地注入皮下脂肪组织，减少局部组织的损伤。回抽是否有血液回流，推药液应大于10 s，整个过程中维持皮肤褶皱状态。注射完毕，在停留10 s后，沿针的相反方向拉动针，使得液体基本上可以扩散，并且皮下组织可以充分吸收针前面的剩余液体。用棉签轻轻按压穿刺部位。保持手推注射器姿势，垂直拔出注射器。

3.4 排气方法 注射前无需排尽空气，由于低分子肝素钙注射剂量很小，如果按常规排气注射器中将残留液体药物，导致液体剂量不足。同时，由于不适当的废气，液体经常从针溢出并附着到针的表面，这在注射期间损伤表皮毛细血管，导致局部皮肤瘀斑。使用1 mL注射器抽吸安瓿中的液体，然后泵入0.07 mL空气，干燥针头上的剩余液体，并使针头下降。空气的密度小于液体，并且它将与液体一起漂浮在同一个注射器中。在液体上方，空气被挤压到活塞端，并且在注射时不需要排出气体。在注射后少量空气进入针腔，起到阻塞液体药物的作用，不仅避免刺激针尖的残留液体，还使药液得到充分利用。

3.5 按压方法 拔针后立即用消毒干棉签按压注射部位，患者保持皮肤受压，用指尖轻轻按压针眼，提高按压部位和按压区域的准确性。按压时间为3 min，皮肤的按压力为1 cm-1.5 cm。按压时要注意避免揉搓和热敷，防止血管扩张造成大面积皮下充血。凝血功能障碍或高剂量抗凝剂可以适合延长压缩时间。

3.6 不良反应的处理 皮肤瘙痒，发红：用碘伏擦拭缓解症状。局部小血肿：自行吸收，冷敷。硬结：喜疗妥软膏涂抹。大面积血肿：立即报告医生停药，必要时进行穿刺抽吸或者手术。

3.7 健康教育 在使用低分子量肝素钙时，许多患者担心腹壁注射会磨损内脏，腹壁上的小出血点太密，这种不良情绪会加剧痛苦。对患者进行健康教育可以让患者理解药物的性质和不良反应情况，在进行注射的时候会很好地和护士配合。除了教导患者及其家属控制方法外，还需要使患者及家属注意和自我监测，如注意大便、尿液颜色、皮肤粘膜和牙龈出血倾向。在用药期间，不能加热腹部以避免增加出血风险。不要抠鼻子，用软毛牙刷，注意安全，尽量避免碰撞和跌倒，如果有任何异常，及时通知医务人员。

4 结果

皮下注射低分子量肝素钙的患者无1例大出血，5例注射部位皮下充血，2例疼痛，1例皮肤痉挛红肿，1例硬结。效果较好。

5 小结

正确的抽药、注射和护理方法能够减少并发症的发生，通过改进低分子肝素钙皮下注射方法，减少了出血、皮下淤血等不良反应的发生，减轻了病人痛苦。通过健康宣教，注射时垂直进针，注射器内少量空气，轮换注射部位等有效的护理措施，可以减轻局部创伤，减少皮下出血，提高治疗效果。