信息化管理在病案管理中的应用与效果分析

张锐，王冬雪，陈秀芳

（中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510000）

病案管理指病历的建立、保管、借阅、复制、封存、启封等，被视为维护医患双方合法权益的重要依据以及现代化医院管理的重要内容。近年来，我国信息化技术和通讯技术不断发展，对病案的现代化管理提出了新的挑战。本文系统分析了我国现行信息化病案管理系统存在的问题和不足，并以现代化理念为指导提出了相应改善对策，现作如下阐述。

1 信息化病案管理发展历程和现状剖析

长期以来，我国病案管理仍延续原始的手工模式，自20世纪60年代开始，发达国家普遍退行计算机病案管理模式，伴随着经济技术的发展，我国亦在病案管理中引入计算机和网络技术，但在很长一段时间内病案的计算机管理仅仅停留在首页综合查询阶段。自2005年后，发达国家陆续开发并引入电子病历档案，以此取代纸质病案，推动医院管理工作步入了一个新的发展阶段，可以说是病案管理一次质的飞跃。我国北京、上海、广州等走在时代前沿的大规模医疗机构亦积极研究并开发适用于我国国情的电子病历系统，掀开了我国病案管理的新篇章。

2 信息化病案管理系统现存问题总结

2.1 法律制度不健全 当下，我国法律建设上并未形成系统化并能够明确电子病案基本标准、法律地位的法律条例，规范化的信息化病案管理法律法规并未形成，这便对病案信息化建设的进程形成一定阻碍。另外，在我国部分地区和医疗机构仍然延续旧有的纸质病案，信息化病案管理并未形成规模，而这也不利于法律法规的制定和落地。更为重要的是，病案信息存在人为恶意篡改、曝光等的可能性，亦会因加密措施不得当、信息系统被非法入侵等原因而发生隐私泄露问题，影响大众对电子病案的的认知。

2.2 病案管理系统功能不完善 在医院管理大框架中涉及医院信息系统、病案管理系统以及其他子系统，各个系统间存在密切的联系，并不能作为独立的个体单独存在。事实上，各个系统在开发过程中并未参照统一的标准，软件技术开发和管理人员缺乏对医院整体信息系统的全面认知，且不了解不同科室、专业的划分，因而在系统的设置上存在短板和缺陷，致使形成医院真题信息系统适应性不高、开放性不足的局面。

2.3 病案信息共享难度大 电子病案的引入可在互联网技术的支持下实现信息共享，但也仅局限于院内不同科室之间的信息共享，在部分省份可存在不同医疗机构间的信息共享，但尚未形成规模，因此病案信息资源的共享仍处于初级阶段。另外，我国不同医疗机构对病案的格式、内容、图文图像处理以及传输、接口等有不同的要求[1]，并未有业界统一的公认标准。此外，服务器是当下病案管理信息系统储存、调用的唯一依靠，在海量信息发展的大背景下，单一的直接附加存储技术显然无法满足实际需求。

3 信息化病案管理优化策略

3.1 推进病案管理信息化 在信息化病案管理的过程中，应高瞻远瞩，以未来医院信息化发展趋势为指导，以实现安全、可靠的存储为目的，依靠先进的电子和通讯技术完成与未来的对接。可以以微缩胶片承载出院病例的病案资料，借助扫描技术将信息转移至计算机，并按需放大制盘保管。在此过程中需要运用扫描技术、缩微技术和计算机放大技术，如此管理并未破坏病案的法律凭证特性，对病案的查询、利用一如既往，高效解决了庞大病案存储和长期保管问题[2]。另外，在院医务人员可以通过信息化管理系统随时调用、查阅病案资料，大大提高了工作效率，节省了时间。

3.2 完善软件功能的开发 以国际、国内软件开发标准和条例为依据，大力开发兼具多功能的信息化管理软件，同时鼓励病案管理员、行政人员、临床医务人员和计算机技术专员进行软件开发，通过有效沟通提高软件开发的适用性、开放性和可靠性；研发新型技术在实时访问病案、快速检索和查阅病案等方面提供支持[3]；设置符合临床科室实际需求的病案检索模块，需要对病案的检索设置多条件组合，在模糊或全文检索时均可获得有效的病案信息，以此完善病案的检索质量。

3.3 优化监督和管控质量 在信息化病案管理的监督和控制方面，为确保质量，建议采纳兼具先进性和适用性的存储、调用方案。笔者建议采纳条形码自动识别技术、光盘技术、无纸病案技术、缩微技术、录音听打系统等。此外，为实现病案信息的复核，需设计病案质量监控模块，对医务人员的治疗和护理记录、诊疗和检查结果、医嘱等信息进行在线实时监控。

4 小结

信息化病案管理是不可逆转的历史发展潮流，取代纸质病案及落后的传统病案管理方式指日可待。笔者认为，信息化病案管理是医疗护理质量管理、医院信息化建设的基础和核心，推动信息化病案的管理能够有效服务于社会、造福大众，同时对提高医疗机构的经济效益亦具有重要的意义。在信息化病案管理的发展过程中仍有诸多问题需要解决，而依靠通讯、电子病案、人工智能、数据安全和仓库、信息检索等先进的技术势必会实现病案信息的高效管理和利用。