用生理盐水作稀释液解决1例血小板聚集现象的案例报道

粟玉凤，李泉

（重庆市长寿区人民医院检验科，重庆 401220）

血小板减少是指血液中血小板计数＜100×109/L。血小板减少见于多种血液性疾病、风湿免疫病、放化疗损伤及药物相关性血小板减少。血小板聚集（platelet aggregation, PAg）是指血小板与血小板之间的粘附，显示活化的血小板相互作用聚集成团的特征。在富含血小板的血浆（PRP）或全血（WB）中，加入致聚剂（亦称诱导剂）连续搅拌能诱发这种现象，当血小板发生聚集，临床检测就会显示出血小板减少，根据血小板减少程度可出现不同临床表现：轻者可有皮肤出血点、淤斑，牙龈渗血、鼻衄，重者可表现为脏器出血：如呕血、黑便、血尿及脑出血等。因此临床工作中，准确计数血小板对病人的病情诊断有着举足轻重的作用。本文将临床工作中发现的一例假性血小板减少及其计数分析处理方法报道如下。

1 资料

一位老年男性患者以“外院提示血小板减少：13×109/L，无皮肤散在瘀斑，无牙龈口腔出血等”在我院肾脏血液内科收诊入院，主诉类风湿关节炎10+年，右手可见鹅颈样畸形，无其他特殊疾病或体征。入院后行常规检查，大小便均正常，无血尿，血常规使用迈瑞BC 6900检查，血小板计数为3×109/L，凝血象正常。遇到此种情况我们按照常规流程从分析前、分析中和分析后进行规范处理。

2 诊疗经过

首先分析前，釆血试管为EDTA抗凝管，颠倒试管无凝块，故排除分析前因抽血等操作问题。其次分析中：（1）操作原因，检验者按SOP操作，白细胞红细胞等计数均正常，故可排除因操作导致吸样不足；（2）分析中仪器原因，因BC 6900血小板计数方法使用的是RBC通道即鞘流阻抗法[1]，为排除将大血小板误认为红细胞，故使用RET通道双方法校验血小板，排除仪器原因。复查后显示PLT计数为5×109/L。检测后分析血小板直方图，存在血小板聚集可能，故手工推片，发现整片中存在明显血小板成堆聚集现象，镜下血小板数明显高于仪器检测值。

为准确计数病人血小板。与患者沟通后，我们后续均采用床旁釆血检测。首先分别使用肝素和枸橼酸钠抗凝管（排除EDTA抗凝剂导致的血小板体外粘附聚集现象）[2]重新采取病人新鲜血液进行检测，结果显示PLT计数仍然极低：10×109/L，推片复查仍然存在明显聚集成团现象，无法准确手工计数。与骨髓检查中存在血小板聚集现象相符。血小板手工计数SOP为[3]：（1）于清洁试管中计入稀释液0.38 mL；（2）准确吸取毛细血管血20 μL，擦去管外附着血液，置于血小板稀释液内，立即充分混匀；（3）取上述均匀的血小板悬液1滴，注入计数池，静置10 min-15 min，使血小板下沉；（4）用高倍镜计数5个中方格内血小板数，每升血液内血小板数=N×5×10×20×106。

此病例常规手工计数仍然存在血小板聚集现象。因此在此基础之上，我们将含EDTA及1%草酸铵的溶血稀释液替换成生理盐水（等渗生理盐水不仅可有效模拟体内环境，且能规避红细胞碎片对血小板影响），并加大了稀释倍数，同时使用常规稀释液设置对照，分别稀释成1:20、1:50、1:100、1:200、1:400五个不同倍数，进行手工计数。多次反复操作计数后发现：①含EDTA及1%草酸铵的溶血稀释液稀释后进行血小板计数，5个稀释浓度均在镜下仍可见血小板聚集现象。②生理盐水作稀释液稀释后进行血小板计数，1:20仍可见血小板聚集成堆现象，从1:50聚集现象明显减少，但仍可见少量聚集。1:100及后续稀释倍数均未见血小板聚集现象。③生理盐水作稀释液，稀释倍数为1:100时能充分解聚血小板，并且每个方格分布均匀，故1:100为该患者最佳稀释倍数。多次重复此操作，平均计数值得到血小板数为：102×109/L。此时，发出该患者报告。后连续两日抽取该患者新鲜血液，按此方法检查得到血小板数分别为：105×109/L和106×109/L。计数结果同镜下显示数量相符且稳定，该假性血小板聚集现象得到了解决。

3 讨论

该患者血小板计数得到了解决，但血小板聚集的原因尚未查出。经查阅文献显示：血小板假性减少现象主要分为以下几类原因；第一种原因是据文献显示使用国际血液学标准化委员会推荐EDTA盐抗凝剂导致的血小板聚集现象的发生[4]，但形成机制并不明确，只有几种假说进行推断；第二种原因是大血小板被仪器误计为红细胞。第三种原因血小板粘附在白细胞周围即所谓的血小板卫星现象，多数认为与免疫机制有关；第四种原因是我们采血原因导致的血小板被活化引起血液的部分凝集造成；近年来也有观点认为该现象可能与血浆中的抗PLT抗体和抗心磷脂抗体等自身抗体，以及与血小板表面存在某种隐匿性抗原有关[5]。由于该患者有类风湿性关节炎RA病史，且其生化结果显示类风湿因子RF为62.30 IU/mL（参考范围0-30），Anti-CCP为45.8 U/mL（参考范围0 U/mL-35 U/mL）明显增高，免疫球蛋白κ和λ也显著增高，与其自身抗体ANA结果显示为强阳性2.36（参考范围0-1）相吻合。因此，该患者血小板减少的可能原因是在某种状态下，静息的血小板被活化，活化后的血小板膜表面某种隐匿性抗原表位构象发生改变，与存在血浆中的自身抗体相结合，激活细胞膜中的磷脂酶A2和磷脂酶C，水解血小板膜磷脂并释放花生四烯酸、5-羟色胺、胶原、凝血酶原等活性物质。这些活性物质能活化血小板纤维蛋白原受体，促使血小板与纤维蛋白原聚集成堆[6,7]。这种现象在自身免疫性疾病及肿瘤患者人群中较为常见，而在健康体检人群中出现此类现象甚少。这种现象可以一直伴随患者，也可以是一过性的[6]。

结合该案例，患者无皮肤出血等临床症状，表明是血小板在体外被激活而出现的体外假性血小板聚集现象。在该案例中我们使用生理盐水替代含EDTA及1%草酸铵的溶血稀释液，是由于生理盐水同人体血液为等渗环境，能较好的还原体内状态；且可能在一定程度上对粘附在血小板上的相关抗体进行了洗涤；将1:20的稀释倍数扩大为1:100，不仅可以尽可能减少红细胞对计数血小板的影响，也能够对血浆中自身抗体进行了一定的稀释，故在此三者因素相加之下，解聚了血小板聚集现象，从而能有效地进行血小板镜下计数。

随着近年来医疗科技水平的不断提升，自动化的血细胞分析仪已成为各级医疗机构的标配，促进了检验科工作效率的成倍提升。针对血小板假性减少的问题尽管各实验室均制定有相应复检制度，但就此类病例来说，若我们只按常规方法、思路并且结合患者情况，又多次检查发现PLT减低现象，而发出血小板减少报告，必定会误导临床将患者收治入院后输注血小板。

该案例为我们提供了在检验工作应对此类血小板减少的新思路。在排除仪器、抗凝剂及人为因素后，使用生理盐水替代含EDTA及1%草酸铵的溶血稀释液，并适当加大手工计数稀释倍数的计数手段也可作为一种常规的处理假性血小板聚集的新方法。该方法试剂制备简单，操作方便，结果有据可依，可作为处理此类疑难杂症的候选好方法[8,9]。手工镜检仍是金标准，我们应加以持续重视，有效的手工镜检是检验报告不可或缺的重要手段。