舌三针配合Vitalstim电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察

王巧灵,陈麟



舌三针配合Vitalstim电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察

王巧灵1,陈麟2

(1.福建医科大学附属泉州第一医院,泉州 362000;2.福建省立医院,福州 350001)

观察舌三针配合Vitalstim电刺激对卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及生活质量的影响。将70例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为治疗组和对照组,每组35例。两组均接受常规药物治疗,治疗组在此基础上采用舌三针配合Vitalstim电刺激治疗,对照组采用吞咽康复训练治疗。观察两组治疗前后洼田吞咽能力评定量表分级、标准吞咽功能(SSA)评分及吞咽障碍特异性生活质量(SWAL-QOL)评分的变化情况,并比较两组临床疗效。两组治疗后洼田吞咽能力评定量表分级、SSA评分及SWAL-QOL评分与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(＜0.05)。治疗组治疗后洼田吞咽能力评定量表分级、SSA评分及SWAL-QOL评分与对照组比较差异具有统计学意义(＜0.05)。治疗组总有效率为87.5%,对照组为73.3%,两组比较差异具有统计学意义 (＜0.05)。舌三针配合Vitalstim电刺激是一种治疗脑卒中后吞咽障碍的有效方法,能改善患者吞咽功能,提高其生活质量。

针刺疗法;电刺激疗法,Vitalstim;中风;吞咽障碍;中风后遗症;舌三针;康复;电针

吞咽障碍是卒中最常见的并发症之一,相关文献研究显示,脑卒中后吞咽障碍的发生率为45%～75%,且伴有吞咽障碍的卒中患者的病死率是正常吞咽功能卒中患者的3倍[1-3]。卒中患者常因吞咽障碍而出现误吸、肺部感染、营养不良等危及生命的严重并发症,同时容易出现焦虑、抑郁等心理障碍,影响其日常生活能力和回归社会能力,给患者带来很大的痛苦和经济负担。故研究提高吞咽能力、改善经口进食、减少误吸率、防止肺部感染、缩短治疗周期等的意义就变得格外重要。然而,对于该病的治疗,目前仍缺乏公认的规范化方案。笔者采用舌三针配合Vitalstim电刺激治疗卒中后吞咽障碍患者35例,并与吞咽康复训练治疗35例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

70例脑卒中后吞咽障碍患者均为2016年8月至2017年8月福建医科大学附属泉州第一医院康复科住院患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组35例。治疗期间治疗组脱落1例(因自行要求退出),剔除2例(1例因再次出现脑血管意外,1例因合并中药治疗);对照组脱落1例(因中途退出),剔除4例(3例因再次出现脑血管意外,1例因服用其他药),最终纳入统计共62例。两组性别、年龄及病程比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参考中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制订的《各类脑血管病诊断要点》[4],根据病史、症状、体征、头颅影像学检查定位确诊。同时具备以下吞咽障碍的临床表现,①发音及语言障碍,咀嚼及吞咽困难,饮水呛咳;②软腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌运动障碍,但无舌肌萎缩及震颤;③咽反射存在,或减弱或消失,软腭反射减弱或消失,下颌反射亢进,病理脑干反射阳性;④锥体束征(一侧或双侧肢体瘫痪)或情感障碍(表情淡漠、痴呆或强哭强笑);⑤或具备上述主症中2项且合并吞咽功能障碍。

1.2.2 中医诊断标准

参考2008年中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[5]。主症为半身不遂、口眼歪斜、舌謇不语、偏身感觉障碍;次症为头痛、眩晕、饮水呛咳、共济失调。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准,洼田饮水试验≥Ⅲ级;②病程为发病后2周至8个月,病情稳定,意识清醒,能配合治疗者;③年龄为40～75岁,性别不限;④自愿参加本研究并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①合并有心、脑、肾等其他系统的严重疾病者;②伴有溃疡及出血倾向的患者;③咽喉部局部病变(甲状腺疾患、局部感染等)者;④合并完全性运动性失语、感觉性失语者;⑤血压过高(＞180/120 mmHg)的患者;⑥智力低下或有精神症状而不能配合治疗者。

2 治疗方法

2.1 常规基础治疗

两组均遵循《脑卒中一级预防诊治指南》[6]进行常规治疗,包括控制血压、血糖、体温、吸氧,维持水电解质及酸碱平衡,采用神经营养、清除自由基等药物治疗。

2.2 治疗组

2.2.1 舌三针治疗

参照《靳三针临症配穴法》[7]进行取穴,以拇指一、二指骨间横纹平贴于下颌前缘,拇指尖处为第1针,其左右各旁开0.8寸处为第2、第3针。患者取仰卧位,自然放松,75%乙醇棉球常规消毒后,医者左手拇指固定穴位点,右手持0.30 mm×40 mm毫针沿左手拇指固定处快速进针,针尖向舌根方向呈45°斜刺0.8～1.2寸,得气(出现酸胀感,以患者能耐受为度)后,选择两个穴位(3个穴位交替)连接华佗牌G6805- 2A型低频电子脉冲治疗仪,采用连续波,频率为5～20 Hz,强度为1～5档(以患者能耐受为宜),留针30 min。每日1次,10次为1个疗程,疗程间休息2 d,共治疗2个疗程。

2.2.2 VitalStim电刺激治疗

采用美国食品药品管理局认证颁发的VitaStim 5900吞咽电刺激仪(Chattanooga集团生产),具体参 数为双向方波,波宽700 ms,波幅0～25 mA(±10%), 1000电荷;电刺激强度范围为6～21 mV,平均(11.37±3.89) mV。患者取仰卧位,自然放松,通道1和通道2的两个电极分别放置于前正中线左右两侧,最下方电极位于甲状上切迹上方水平。电极放置后打开电源,同时或交替增加两个通道,要求患者连续反馈。患者自觉的反应一般是刺麻感随着电流增加而逐渐增强,之后变为轻度烧灼感,最后是紧掣抓挠感,此时收缩运动达到适当水平;维持该水平的刺激,嘱患者做吞咽动作。每日1次,每次治疗30 min,10次为1个疗程,疗程间休息2 d,共治疗2个疗程。

此外,在治疗过程中需注意①电极安放的位置应尽量居中,避免刺激两侧的颈动脉窦及颈动脉分支周围神经丛而引起心律失常、晕厥等不良反应;②电流强度应逐渐增大,以免电流过强引起疼痛不适。

2.3 对照组

采用吞咽康复训练进行治疗[8]。①咽部冷刺激训练,用冰棉棒蘸少许水,轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,嘱患者做吞咽动作;②屏气发声训练,患者坐在椅子上,双手支撑椅面做按压动作,并屏气,然后突然松手后,呼气发声;③嘱患者作微笑或皱眉的面部运动;④嘱患者张口,向前伸出舌头,并作左右摇晃动作,再用舌尖舔上下唇;⑤行吞咽动作练习,如咽小块果冻等;⑥嘱患者下咽时,头部转向患侧,使患侧咽腔变小,健侧扩大,帮助食物通过梨状窝。康复训练每日早晚各治疗1次,每次20 min,10次为1个疗程,疗程间休息2 d,共治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 标准吞咽功能评定量表(standardized swallowing assessment, SSA)[9]

SSA分为3个部分,①临床检查,包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽,总分为8～23 分;②让患者吞咽 5 mL水3次,观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况,总分为5～11分;③如上述无异常,让患者吞咽60 mL水,观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等,总分为5～12分。该量表最低分为18分,最高分为46分,分数越高说明患者吞咽功能越差,误吸风险越大。

3.1.2 吞咽障碍特异性生活质量量表(swallow quality-of-life questionnaire, SWAL-QOL)[10]

SWAL-QOL是由食物选择、进食时间、食欲、睡眠、疲劳、语言交流、心理健康、社会交往、症状、频率等11个维度和44个条目组成的。分数越高表示患者吞咽特异性生活质量越高。

3.1.3 洼田吞咽能力评定量表[11]

该量表评定条件为帮助的人、食物种类、进食方法和时间。1级为任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽;2级为3个条件均具备则误吸减少;3级为具备2个条件则误吸减少;4级为如选择适当食物,则基本上无误吸;5级为如注意进食方法和时间基本上无误吸;6级为吞咽正常。级别越高表示吞咽功能越好。

两组患者治疗前后分别对上述指标进行评定。

3.2 疗效标准

显效;吞咽障碍症状明显改善,洼田吞咽能力评定量表分级至少提高2级或至正常。

有效;吞咽障碍症状有所改善,洼田吞咽能力评定量表分级提高1级。

无效;吞咽障碍症状无改善,治疗前后无变化。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS20.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用检验;计数资料采用卡方检验;等级资料比较采用秩和检验。以＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表2可见,治疗组总有效率为87.5%,对照组为73.3%,两组比较差异具有统计学意义(＜0.05)。

表2 两组临床疗效比较 (例)

注:与对照组比较1)＜0.05

3.4.2 两组治疗前后SSA评分比较

由表3可见,两组患者治疗前SSA评分比较差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后SSA评分与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(＜0.05)。治疗组治疗后SSA评分与对照组比较,差异具有统计学意义(＜0.05)。

表3 两组治疗前后SSA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.3 两组治疗前后SWAL-QOL评分比较(表4)

表4 两组治疗前后SWAL-QOL评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

由表4可见,两组治疗前SWAL-QOL评分比较差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后SWAL-QOL评分与同组治疗前比较差异均有统计学意义(＜0.05)。治疗组治疗后SWAL-QOL评分与对照组比较,差异具有统计学意义(＜0.05)。

3.4.4 两组治疗前后洼田吞咽能力评定量表分级比较

由表5可见,两组治疗前洼田吞咽能力评定量表分级经秩和检验,＝0.195,＞0.05,差异无统计学意义。治疗组治疗后洼田吞咽能力评定量表分级与同组治疗前比较,＝-2.98,＜0.01,差异具有统计学意义;对照组治疗后洼田吞咽能力评定量表分级与同组治疗前比较,＝-0.405,＜0.05,差异具有统计学意义。两组治疗后洼田吞咽能力评定量表分级组间比较,＝-2.198,＜0.05,差异具有统计学意义。

表5 两组治疗前后洼田吞咽能力评定量表分级比较 (例)

4 讨论

本研究结果显示,治疗组治疗后洼田吞咽能力评定量表分级及SSA评分与对照组比较差异均具有统计学意义,提示治疗组在改善患者呛咳、误吸、缩短进食时间方面有明显优势。同时,本研究使用SWAL-QOL量表对两组患者治疗前后的疗效进行进一步分析。该量表题目量较多,但操作相对简单,能较好反应脑卒中后吞咽困难患者的生活质量情况[12]。本研究结果显示,两组治疗前后SWAL-QOL评分组内比较,差异均具有明显统计学意义;两组治疗后SWAL-QOL评分组间比较差异也具有统计学意义,提示两组患者治疗后在心理负担、食欲、语言交流、社会功能方面均得到改善,且治疗组明显优于对照组。由此可见,吞咽功能障碍影响了患者的日常生活活动能力、生存质量以及身体机能的恢复,随着吞咽功能的改善均得到不同程度的提高。本研究推测舌三针配合VitalStim吞咽电刺激治疗本病的机制是通过针刺的兴奋或调节咽部神经的作用,改善局部血流,提高脑循环代谢,恢复中枢神经系统功能,从而促进吞咽反射弧的重建;Vitalstim吞咽电刺激通过输出设定的低频电流产生外周运动神经的去极化,依次引起肌肉收缩,从而促进舌骨上肌群的肌肉运动及舌骨、甲状软骨的充分上提;反复刺激受损部位颅神经,可兴奋大脑吞咽中枢,增强和重建中枢的神经突触功能,实现神经系统功能的重新组合。舌三针和VitalStim吞咽电刺激二者结合能发挥相互促进的作用。

本研究针刺选用靳瑞教授创立的靳氏舌三针,其中舌三针的第1针为上廉泉穴,其左右各旁开0.8寸处为第2、第3针。上廉泉穴的深部是舌体根部,刺之有疏通经络、宣散气血、利咽开窍的作用。从现代医学的角度来看,舌三针解剖位于甲状软骨与舌骨之间,此处分布着舌咽神经、迷走神经、舌下神经、喉上神经、喉返神经及其分支等,各类神经共同支配喉部肌肉、声带、吞咽等功能。相关研究表明,一定量的针刺可使受伤侧的周围神经运动纤维兴奋,从而恢复舌咽部的随意运动[13-14]。针刺舌三针可使针刺产生的兴奋传入神经元到达大脑皮质或延髓吞咽中枢,经吞咽中枢发出冲动,恢复延髓反射弧的功能,从而改善吞咽功能。因此,舌三针在临床上被广泛应用于卒中后吞咽障碍和言语障碍[15-17]。

有研究表明,反复神经肌肉电刺激可使卒中后吞咽障碍患者的中枢神经系统功能得到恢复,这为其吞咽功能改善提供了理论依据[18-19]。Vitalstim电刺激是神经肌电刺激中最常用的低频电刺激,在改善卒中后 吞咽障碍的治疗中发挥了重要的作用。相关文献显示,通过低频电刺激辅助可增加吞咽肌群的肌力,帮助喉抬升幅度,增加咽肌收缩能力,增加吞咽感觉反馈,改善吞咽功能。近年来研究表明,电刺激配合针刺治疗卒中后吞咽功能障碍的疗效优于单纯电刺激,采用Vitalstim电刺激配合吞咽训练治疗卒中后吞咽障碍的临床疗效优于单纯康复训练[20-22]。

综上所述,笔者在相关指南[23]的指导下,基于传统中医学和现代医学的结合,采用舌三针配合Vitalstim电刺激与吞咽康复训练进行随机对照观察。结果显示,治疗组总有效率高于对照组,提示舌三针配合Vitalstim电刺激是一种治疗脑卒中后吞咽障碍的有效方法,能改善患者吞咽功能,提高其生活质量,为传统医学与现代医学治疗技术的相互结合提供一条新的思路。

[1] Ho YH, Liu HY, Huang ST. The prevalence and signs of Dysphagia among stroke patients in rehabilitation units[J]., 2014,61(2):54-62.

[2] Kumar S, Doughty C, Doros G,. Recovery of swallowing after dysphagic stroke: an analysis of prognostic factors [J]., 2014, 23(1):56-62.

[3] Suntrup S, Warnecke T, Kemmling A,. Dysphagia in patients with acute striatocapsular hemorrhage[J]., 2012,259(1):93-99.

[4] 全国四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[5] 中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南中医病证部分[M].北京;中国中医药出版社,2008;56-62.

[6] Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala,. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]., 2014,45(12):3754-3832.

[7] 柴铁劬.靳三针临症配穴法[M].北京:人民卫生出版社, 2009:1.

[8] 王如贵.综合康复治疗法与脑卒中后吞咽困难的研究[J].现代预防医学,2005,32(9):1089-1091.

[9] Li L, Li Y, Huang R,. Study of transcutaneous neuromuscular electrical stimulation (VitalStim) therapy for post-stroke dysphagia[J]., 2015,51(1):71-78.

[10] 王爱霞,刘延锦,董小芳.吞咽障碍生活质量量表中文版用于卒中患者的信效度测评[J].护理学杂志,2015, 30(9):10-13.

[11] 夏文广,郑婵娟,华强,等.脑卒中后吞咽障碍的研究现状[J].中华物理医学与康复杂志,2010,32(1):68-70.

[12] 楚佳梅,刘小平,陈飞宇,等.“高氏项针”对脑卒中后假性延髓麻痹患者吞咽功能及生活质量的影响:随机对照研究[J].中国针灸,2017,37(7):691-695.

[13] 赵钰.针灸及神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍[J].光明中医,2017,32(12):1765-1767.

[14] 杨凤翔,陈蕾.舌针配合导管球囊扩张术治疗脑卒中后环咽肌失弛缓型吞咽障碍临床研究[J].上海针灸杂志, 2017,36(3):261-264.

[15] 江钢辉,李湘力.靳氏舌三针治疗中风运动性失语症疗效观察[J].上海针灸杂志,2008,27(7):5-6.

[16] 刘麒麟,邱厚道.舌三针合金津玉液治疗脑卒中后吞咽障碍临床观察[J].中医临床研究,2014,6(10):49-50.

[17] 葛舒颖,陈捷,黄炼红,等.“舌三针”联合神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍[J].按摩与康复医学,2016,7(22):21-23.

[18] 杨涓,冯珍.神经肌电刺激治疗脑卒中后咽期吞咽障碍的研究进展[J].中华物理医学与康复杂志,2015,37 (3):228-230.

[19] 李冰洁,张通,李芳.神经肌肉电刺激对卒中后吞咽障碍治疗作用的研究[J].中国卒中杂志,2017,12(3): 207-213.

[20] 黄臻,黄芬,颜海霞,等.针刺与电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍随机对照研究[J].中国针灸,2010,30(12): 969-973.

[21] 潘艳艳,汤金锁,魏小利.电刺激配合针刺治疗卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志, 2012,10(1):64-65.

[22] 何秀花,张丽萍,张春玲.Vitalstim电刺激配合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015,13(8):1055-1056.

[23] 高长玉,吴成翰,赵建国,等.中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)[J].中国中西医结合杂志,2018,38(2): 136-144.

Observation on the Efficacy of Acupuncture at Three Tongue Points plus Vitalstim Electrical Stimulation in Treating Deglutition Disorder After Cerebral Stroke

-1,2.

1.,362000,; 2.,350001,

To observe the clinical efficacy of acupuncture at three tongue points plus Vitalstim electrical stimulation in treating deglutition disorder after cerebral stroke.Seventy patients with deglutition disorder after cerebral stroke were randomized to treatment and control groups, with 35 cases in each group. Both groups received conventional medication treatment. In addition, the treatment group was intervened by acupuncture at three tongue points plus Vitalstim electrical stimulation, while the control group was intervened byswallowing rehabilitation training. Kubota water swallowing test assessment rating, Standardized Swallowing Assessment (SSA) score and Swallow Quality-of-life Questionnaire (SWAL-QOL) score in the two groups were observed before and at the end of the treatment, and the clinical efficacies of the two groups were compared.The Kubota water swallowing test assessment rating, SSA score and SWAL-QOL score all showed a significant change after the treatment in the two groups (＜0.05). After the treatment, the Kubota water swallowing test assessment rating, SSA score and SWAL-QOL score in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05). The total efficacy rate was 87.5% in the treatment group and 73.3% in the control group, and there was a statistically significant difference between the two groups (＜0.05).Acupuncture at three tongue points plus Vitalstim electrical stimulation is an effective approach in treating deglutition disorder after cerebral stroke. It can improve swallowing function and quality of life in the patients.

Acupuncture therapy; Electric stimulation therapy, Vitalstim; Stroke; Deglutition disorders; Poststroke syndrome; Three tongue points; Rehabilitation; Electroacupuncture

1005-0957(2019)02-0183-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.02.0183

2018-09-03

福建省卫生厅中医药科研计划项目(wzzh201302)

王巧灵(1989—),女,住院医师,硕士,Email:773147905@qq.com