我院特殊使用级抗菌药物会诊管理系统设计与应用

黄应德，蒋璐，陈相军，帅冰星，苑伟，陈敏

1. 四川大学华西医院 医务部，四川 成都 610041；2. 四川大学华西医院上锦医院 医务部，四川 成都 611743

引言

抗菌药物是我国临床应用广泛的药物之一，而临床工作中抗菌药物的不合理使用和细菌耐药日趋严重，已经成为全球严重的公共卫生学问题，由于医务人员不合理的使用抗菌药物在部分国家和地区已经导致了多重耐药细菌情况的发生，最终患者无药可医，为患者的生命安全和医疗质量都带来了巨大的威胁。国家卫生健康委员会（原国家卫生部）于2012年就已经颁布《抗菌药物临床应用管理办法》要求医院对抗菌药物进行分级管理，其中对特殊级（以下称三线）抗菌药物作为临床感染治疗的终极武器，在门诊和住院患者的使用上进行了严格的管理，要求门诊患者不得开具三线抗菌药物，住院患者三线抗菌药物的临床应用需要经过本医疗机构认定的部分专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权的医师方能开具相应的医嘱[1-3]。

某院作为西南地区大型三甲医院，是中国西部疑难危急重症诊疗的国家级中心，年门、急诊量532万人次，出院病人24.32万人次，收治患者病种复杂，重症患者占比高，三线抗菌药物在临床应用非常广泛，临床科室在三线抗菌药物临床使用过程中存在诸多问题如药品种选择不当、疗程过长、治疗应用抗菌药物病原送检率低，不合理的联合用药，科室和全院抗菌药物应用指标不达标等。依靠信息技术手段帮助规范临床医疗行为提高管理效率势在必行[4-8]。目前国内不少大型医院均对此需求都进行积极研究与开发，也有部分医院开发完成并投入使用实例，这些医院分别从不同角度对三线抗菌药物的系统管理进行了介绍[9-14]。但是由于各家医院采用的信息系统均属于不同信息系统公司开发，在系统语言及架构设计方面不完全相同，故很难直接横向优劣比较，对于本文而言仅该就系统功能进行叙述，望共同学习和取长补短。

1 某院既往管理工作中存在的问题

1.1 管理效率低下

三线抗菌药物会诊系统上线前医院根据卫生行政部门法规规章制定了符合医院实际情况的抗菌药物管理制度，要求不具有三线抗菌药物开具权限的医师在下医嘱前需要经过指定医师会诊并取得授权，但实际临床工作中存在制度执行不到位的情况，且医嘱系统前期未对三线抗菌药物进行特殊管控，临床医师往往不遵循制度要求，而是直接开具，导致了三线抗菌药物管理制度在临床工作中成为一纸空文，未真正落到实处。

1.2 会诊科室与请会诊科室依从性不高

在既往按照会诊制度要求，三线抗菌药物会诊需要请会诊科室医师书写请会诊记录单，并由中央运输配送到会诊科室，会诊科室医师收到会诊申请单后再进行会诊，对患者诊察后，再书写会诊记录。此流程过于繁琐且需要双方科室医师书写大量文字信息，导致了临床科室对会诊与请会诊的依从性不高，会诊不及时、会诊内容不够规范，甚至对此项工作产生抵触情绪。

2 三线抗菌药物会诊管理系统设计需求分析

三线抗菌药物会诊管理系统需要从如何减轻临床工作负担和提高工作效率角度出发来进行，同时还需要达到管理部门对流程的监控及人员药物列表的动态维护和管理效果的总结分析的要求[15-17]。

系统设计开发前期需要根据医院制定的抗菌药物分线管理制度对流程进行梳理：首先，临床医师需经过医院统一培训考试，通过考试后才能由医院根据医师级别授予相应的抗菌药物处方权；此外，临床医师使用三线抗菌药物应当严格掌握用药指针，经医院指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。从行政管理角度医师权限分级的同时还需要在HIS医嘱系统中可以对三线抗菌药物品种进行定义，并进行动态维护；图1为梳理后的流程图。

图1 三线抗菌药物会诊流程图

3 三线抗菌药物会诊管理系统设计与应用

3.1 系统架构设计

本套三线抗菌药物会诊管理系统采用分布式B/S三层体系结构来实现，分别是：数据访问层、业务逻辑层、界面层。将系统使用中的业务规则、数据访问、合法性校验等工作放在了中间层（业务逻辑层）来进行处理，将用户交互、界面布局等交由界面层来处理。一般情况下，界面层不直接与数据库进行数据交换，而是通过与业务逻辑层建立连接，再经由业务逻辑层与数据库进行交互，通过这样的系统架构设计保证了系统的稳定性和可靠性。详细系统结构图2如下。

图2 三线抗菌药物会诊管理系统架构

3.2 系统功能实现

不具有三线抗菌药物会诊权限的医师在医嘱录入界面开具特殊级抗菌药物医嘱时，信息系统会根据预先设定好的规则进行判定（图3），当前医师不具备直接开具三线抗菌药物的权限，无法完成特殊级抗菌药物的开具，同时会弹出提示框要求医师需要完成三线抗生素会诊申请并取得开具授权后方能开具相应特殊级抗菌药物。

图3 系统自动判断医师是否具备开具三线抗菌药物权限

临床医师在点击确认进入三线会诊申请界面（图4）后，在会诊申请页面填写该患者的会诊申请相应内容包括：患者用药指针、疾病感染部位、诊断、使用药物及疗程、会诊科室，以上项目内容均已经在系统上线前由管理部门进行预设值，保证医生内容字段的一致性，利于后期统计分析，临床医师只需要在下拉菜单中进行选择即可，填写完成后保存提交。

请会诊科室医师提交会诊申请后，会诊科室的住院总医师需要定时登录HIS三线会诊列表中查看会诊明细并分配本科室具有三线会诊权限的医师前去会诊。如遇到请会诊科室患者需要尽快使用特殊级抗菌药物，可直接电话联系会诊科室住院总（请会诊科室选择好会诊科室后可以查看到住院总的联系电话），加快完成上述流程。

会诊医师接收到科室住院总的会诊工作分配后，即需要在会诊制度要求的时限内完成对该患者的会诊，会诊完成后需要登录HIS三线会诊界面对该患者的三线会诊意见填写同意或不同意，还可以对根据患者感染的具体情况对申请会诊的药物和疗程不合理之处进行调整，若会诊意见为不同意还需要进行理由的说明，说明内容也在上线前进行预设值。

图4 三线抗菌药物会诊申请界面

完成上述流程同时该患者的特殊级抗菌药物使用经过会诊医师的审核通过以后，请会诊科室的医师就可以根据会诊意见成功开具相应疗程的抗生素医嘱。

此外医院管理部门工作人员可以对医嘱系统中三线抗菌药物目录（图5）、医师开具抗菌药物资质（图6）、会诊理由、及其他限制性规则进行动态维护。

图5 三线抗菌药物目录维护界面

图6 医师开具三线抗菌药物权限维护界面

4 系统运行成效评价

（1）结合抗菌药物合理使用管理要求在系统中增加对医师及药品管控规则，减少了临床医师在开具三线抗菌药物时的随意性，有效地规范了临床医师工作行为，减少了临床三线抗菌药物不合理的滥用情况，提高了三线抗菌药物的管理水平，通过信息技术的运用，使抗菌药物分级管理制度顺利融入到医师日常工作中。

（2）较以往的会诊流程，新系统创新性的将会诊流程化繁为简，临床医师无须书写繁杂的病历内容，而是根据特定格式和预设值进行选择，既往流程会诊医师在完成诊察患者后需要花费5～10 min完成会诊记录录入，新系统上线后仅需1～2 min即可完成流程，提高了会诊的效率，也规范了会诊意见的书写，借助信息系统的结构化流程，提高双方临床科室会诊的依从性。

（3）该系统于2015年正式上线使用，通过对近年来的运行效果及医疗质量管理成效分析，医院的三线抗菌药物合理应用管理相关医疗指标逐年改善：使用率和使用强度分别由2015年的9.23%和24.43 DDDs下降到目前的5.82%和16.01 DDDs，下降趋势明显；特殊级抗菌药物使用前微生物送检率由系统上线前的76.01%上升到目前的87.57%（图 7）。

图7 系统实施前后的成效分析

5 讨论

随着医院信息系统的发展及管理要求的不断提高，医院医疗质量管理相关工作越来越需要信息技术的支撑，特别是在药物合理使用方面。某院特殊使用级抗菌药物会诊管理系统成功上线及实施，创新的将管理要求和流程在HIS中与临床医师日常工作相结合，既达到了管理的目标，也有效地规范了临床医师诊疗行为，对医院重症感染疾病患者的抗菌药物合理使用有重大意义，促进临床医师抗菌药物的合理使用，还提升了信息化医疗质量管理的整体水平。相较于国内同行医院的类似管理系统，该系统从功能方面将三线抗菌药物的会诊及审核流程更加精简，力求为临床医务工作人员减轻负担，无须填写复杂表格及书写会诊内容，提高医师工作效率。同时从临床专业角度抛弃了手工录入字段选择制定了相应数据集，使医师录入数据更加规范，更利于后期数据收集和分析，还有利于新入职医师快速掌握功能使用，该系统的功能应用设计可以向全国同行进行介绍和推广。但该系统仍存在提高的空间，如何使临床会诊更加便捷，会诊医师如何更直观的提取患者感染相关的实验室及影像学检查资料，以及与通信公司合作，将会诊流程与移动通信进行有效整合，可在今后的系统改进中进一步优化。