医患关系与医患共同决策关系辨析*

鲁丽萍 张以善

医患共同决策这一医患决策模式是一种新型的、建立在医患双方经过充分沟通理解基础上，并且由医患双方共同参与的医疗模式[1-3]。该模式对于医生而言是最能得到患者及其家属支持选择的，而对于患者和家属而言也是最能充分了解自己病情，最能将患方主观能动性发挥的医疗模式。因此，医患共同决策这一医疗模式是在当前环境下，对于医患双方都最为有利的医疗模式。该模式的形成对医患关系改善将会起到重要作用，但是该模式的建立也对和谐的医患关系提出了极大要求。本文将探讨密切医患关系和医患共同决策这两者间互相依存互相促进的关系。

1 密切医患关系是构建医患共同决策模式的必要基础

密切医患关系的实质就是医生与患者之间平等相待，并且交流充分，互相理解，互相信任[4-5]。其核心内容在于平等与信任，而必由途径则是充分的交流与理解。因此要实现密切医患关系，就必须找到使得医患双方能够充分交流互相理解的途径。

医患语言沟通非常强调理解性、协商性、认同性和平等性[6]。而要达到以上特性的前提就是双方在利用语言进行交流时必须保证交流的真实、真诚、交互和正确。语言沟通应该是促进和谐密切的医患关系建立和发展的一种工具。但是现在由于日常临床工作中医患双方出现了一些语言不当运用，没有很好地遵守上文所述的各项前提，所以才导致了一些可以避免的医患矛盾发生[7-8]。

共同决策这种医疗决策模式开展的前提就是医患之间平等关系的建立和有效沟通的实现，而密切医患关系所追求的正是医生与患者间平等互信的关系和真诚、全面、畅通的沟通。所以达到密切的医患关系是实现医患共同决策的前提之一。

例如，笔者所在医院曾经收治过1例老年男性晚期非小细胞肺癌患者，患者已经失去手术治疗机会，最佳的治疗方案应该是接受化疗加靶向治疗的联合治疗方案。靶向治疗会加大患者经济压力。由于起初主治医生与患者及家属沟通不当，在治疗进行了一周后，患者及其家属因高额费用对医生产生了反感，开始抵制治疗。上级医师了解情况后积极与患者及其家属进行沟通，适时地利用打比方、举例子等方法，帮助患者及其家属了解靶向治疗的必要性。最终，通过上级医生深入浅出的讲解，患者及其家属理解了靶向治疗的重要性，开始积极配合治疗。最终，患者虽然因为病情过重而去世，但是患者及其家属在其临终前表示非常感谢医生为他们提供的医疗服务。通过这个例子我们可以发现，适当的语言运用对于密切医患关系建立的重要作用。

2 医患共同决策模式是促进密切医患关系的有效途径

医患共同决策在生物心理社会医疗体系建立后形成的一种新型的医疗决策方式[9]。它是指医患双方在平等互助的前提下，进行协商、讨论而后选择出一个最适合患者个体的医疗方案[10-12]。医患共同决策的核心在于医生与患者共同商量而后提出对于患者个体最有利的医疗方案。其最终目的是为了使患者利益最大化。这种决策方式不仅仅体现了长期以来医疗思维的巨大进步，更为未来医疗事业发展创造了更广阔的空间。

我们知道，患者求助于医生，希望解除或减轻身体精神方面的病痛是医患关系建立的前提[13-14]。因此，如何提高医疗质量，使得患者在付出代价尽可能小的前提下获得最高的治疗效益才是医患关系进步的最大动力。医患共同决策的最终目的就是使患者利益能够最大化，因此医患共同决策的医疗方式是符合医患关系尤其是密切医患关系建立和发展的内在需要的[15]。

具体地说来共同决策医疗模式可以通过如下几个方面建立密切医患关系：(1)实现诊疗的个体化及患者的要求：共同决策医疗模式是以医患双方讨论交流完成医患活动为特色的一种医疗模式,为个体化诊疗的达成创造了有利条件,提高了患者就诊过程中的体验度，为密切医患关系的建立提供了有利条件。(2)密切医患间的情感交流：前文提到过共同决策建立的前提就是医患双方有效沟通的建立，而这也是建立密切医患之间感情交流的基础，同时共同决策医疗模式也可以更好地促进医患之间互相信任的建立，因此这也从另一个方面促进医患之间感情的交流，从而促进密切医患关系的建立。(3)纠正医患双方的误解：共同决策医疗模式在建立之初就需要建立医患双方的互相信任，而信任的前提就是消除双方的误解，同时由于共同决策可以更好地促进医患双方的交流，因而也可以降低医患双方出现误解的风险。

因此，我们可以发现，医患共同决策这一新型医疗模式对于密切医患关系的建立是有极大的推进作用的。而这种推进作用主要体现在医患共同决策对于医疗事业发展的促进上。共同决策通过促进医疗事业发展，提高患者在就医过程中的体验感，增加患者通过就医获得的利益，从根本上促进密切医患关系的建立和发展。

3 医患共同决策和密切医患关系之间互相促进的关系

上文分别就密切医患关系对医患共同决策的促进作用和医患共同决策对密切医患关系的促进作用进行了探讨。下面将就两者互相促进、互相发展的关系进行阐述。

首先，密切医患关系和医患共同决策医疗模式都是建立在医患之间平等互信、沟通顺畅基础上的。所以，如果要想达到二者中任何一点都必须建立这样一个共同的基础。因此，我们在实际临床工作中无论是追求两者中的任何一个，其实质都是在同时追求密切医患关系和医患共同决策医疗模式这两个目标。

例如，笔者所在医院曾经收治过1例在外院治疗效果不佳然后转至我院继续治疗的慢性阻塞性肺疾病合并肺心病患者。由于患者年龄较大，已经86岁，儿女不在身边，所以患者于外院就诊时主治医生与患者家属沟通较差，未能将患者回家后需要继续家庭氧疗，并继续长期服药口头上告知家属，而只是在出院通知书上写明。因而患者回家后未完全按照医嘱执行，导致患者在出院2周后就再次病情加重需要入院治疗。患者家属对此意见非常大，将患者转至我院后，在与科室医生交流中表现出如果此次治疗效果不佳就会做出对医生和医院不利的事情的态度。科室主任了解情况后及时与患者家属取得联系，再次对患者家属进行沟通和教育，并将所有治疗方案告诉患者及其家属，然后由医患双方共同商定治疗计划，患者得到满意的治疗效果，最终得以化解一场医疗纠纷。

其次，密切医患关系和医患共同决策所追求的最终目标都是患者能够得到利益最大化。因此双方在分别发展的道路上都离不开彼此，需要彼此之间的支持。

最后，密切医患关系和医患共同决策是现行医疗形势下发展医疗卫生事业缺一不可的两翼。当前，国内医患关系形势较为严峻，单纯实现密切医患关系或者医患共同决策中其中一项而不考虑另一项的想法是不切实际的。密切医患关系实现的重点在于建立医患之间和谐共融的医疗环境，促进医生与患者之间的感情，提升医生为患者付出一切的奉献精神和患者信赖医生，配合医生的信任；而医患共同决策的重点在于提升患者治疗过程中所能获得的最大利益，促进医疗卫生事业发展。这个目的不仅在实质上是如出一辙的，其在实现的道路中更是互相扶持、互相补充的关系。例如，笔者所在医院曾经还发生过这样一件事情，一位患者家属因为与医生沟通不当而怀疑医生收了“回扣”，拒绝医生为患者制定的治疗计划，并将该医生投诉到医务处。医院相关领导及该科室主任在调查后证明医生清白并及时与患者家属取得沟通，在科室主任对患者家属进行详细的讲解后，让患者家属自行选择治疗方案，患者家属依旧选择了原治疗方案，并且很好地配合了医院工作。

以上的讨论就是我们对于密切医患关系和医患共同决策医疗体系两者关系的探究。它们不仅是我们在医疗卫生事业发展过程中同样重要的目标，更是互为基础、互为前提的两条重要发展途径。通过对这个课题的研究也深深地感受到当今我们身处的医疗环境还有很多值得改善的地方，密切医患关系、医患共同决策等目标的达到还有很长的路要走，还有很多工作要做。