晚期食管癌同步放化疗、序贯性放化疗对比

孙丽立 王乐乐 尹胜杰 季洪波

食管癌在我国发病率高，致死率高，早期症状无特异性，大部分患者确诊时已为中晚期，且已丧失根治性手术治疗机会。对无法手术的中晚期食管癌患者运用同步放化疗是被普遍认同的标准治疗手段。化疗多采用顺铂（cisplatin，DDP）为基础的双药联合方案，然而同步放化疗双重副反应的累加，使得部分患者耐受性较差。因此，有学者认为同步性化疗会加重患者身心负担，严重时甚至中断治疗，建议选择序贯性化疗方案，以减小化疗副反应，改善其治疗结局，但具体应用效果如何？是否优于同步放化疗，有待进一步分析。本研究旨在明确同步放化疗、序贯性放化疗在晚期食管癌治疗中的临床效果，以分组对照方法，对符合纳入标准的病例进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年2月—2017年2月晚期食管癌患者共98例，按放化疗方案不同分成同步组、序贯组。同步组患者共49例：男43例，女6例；年龄为44～66岁，平均年龄为（55.83±6.48）岁；食管癌的TNM分期[1]：III期39例，IV期10例；序贯组患者共49例：男44例，女5例；年龄为43～65岁，平均年龄为（55.97±6.26）岁；食管癌的TNM分期：III期38例，IV期11例；两组患者年龄、性别分布以及TNM分期基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：①患者已经病理学、影像学检查等发现至少有一个可测量病灶，无出血及食管瘘征象，治疗前可进流质饮食，可综合诊断为晚期食管癌，无手术指征；②患者体力状态尚可，可耐受放射治疗和化学治疗，预计生存期＞3个月；③患者的病历资料比较完善，且治疗期间配合行为良好；④患者均为初次治疗。

（2）排除标准：①血常规以及肝肾功能检查异常；②存在放疗或者化疗禁忌证者；③中途转院者；④存在第二原发恶性肿瘤或合并食管瘘。

1.3 治疗方法

（1）化学治疗：以外周中心静脉导管方式用药，在用药第1～5 d使用500 mg/m25-氟尿嘧啶（生产厂家：上海旭东海普药业有限公司；批准文号：国药准字H31020593；规格：10 mL ∶ 0.25 g）、20 mg/m2顺铂（生产厂家：云南生物谷药业股份有限公司；批准文号：国药准字H20043889；规格：6 mL ∶ 20 mg）进行静脉滴注给药，21 d是一个周期，共6个周期。

（2）放射治疗：采取三维适形放射治疗，模拟CT机下定位，指导患者保持仰卧位，双手抱头，而以立体定位框架、真空负压垫进行固定，在体表标记后，增强CT扫描。将CT图像传送到美国CMS计划系统，在计算机上依据CT扫描图像，结合食管X线片、胃镜检查结果勾画靶区，设定3～5个适形共面射野，每次2 Gy，每日1次，每周5 d。放化疗期间，每周进行1～2次血常规化验，每2周检查一次食管钡餐X线片，依据其病情定期检验其肝肾功能。

其中，同步组：同步化疗2周期，放疗结束后继续化疗4周期；序贯组：放疗2 Gy/次，总量60～64 Gy，待放疗结束后化疗6周期。

1.4 观察指标

（1）近期疗效：患者化疗治疗4周期后，放疗完成以后3个月时，完善胸部腹部增强CT及食管钡餐造影检查结果，评估其治疗效果。

（2）副反应：统计其副反应发生率，常见副反应包括血液学毒性反应、放射性食道炎、胃肠道反应等。

1.5 疗效判定标准

（1）完全缓解（complete response，CR）：经钡餐造影检查发现肿瘤缩小90%以上，体检显示征象持续1个月以上；（2）部分缓解（partial response，PR）：可测量肿瘤体积缩小50%～90%，无新病灶出血，该征象持续时间超过1个月；（3）稳定（stable disease，SD）：可测量肿瘤缩小不超过50%，增大不超过25%，持续时间超过1个月；（4）进展（progressive disease，PD）：肿瘤增大超过25%，或者出现新病灶[2]。近期治疗有效率（ORR）=（CR+PR）/总人数×100%。

1.6 统计学方法

建立数据库，应用SPSS 20.0统计学软件处理分析数据，近期疗效、副反应均采用（n，%）表示，行χ2检验；计量资料采用（均数±标准差）表示，采用t检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效

两组患者均49例：同步组的近期治疗有效率是46.94%（23/49）（完全缓解4例，部分缓解19例，稳定16例，进展10例）；序贯组近期治疗有效率是26.53%（13/49）（完全缓解1例，部分缓解12例，稳定24例，进展12例）；同步组高于序贯组，差异有统计学意义（χ2=4.391，P=0.036），见表1。

表1 两组患者近期疗效比较

表2 两组患者的副反应比较（例）

2.2 副反应

两组患者均49例：同步组（血液毒性反应4例，胃肠道副反应5例，放射性食道炎3例）副反应发生率是24.49%（12/49）；序贯组（血液毒性反应1例，胃肠道副反应2例，放射性食道炎1例）副反应的发生率是8.16%（4/49）；同步组的副反应高于序贯组，且差异有统计学意义（χ2=4.780，P=0.029），而上述副反应发作程度均轻微，患者可耐受，详见表2。

3 讨论

食管癌作为一种消化系统恶性肿瘤，早期临床症状缺乏典型性，患者在就医确诊时多进展至中晚期，丧失手术治疗时机，而放射治疗、化学治疗为本病的标准治疗手段[2-4]。然而，单纯进行放疗或者化疗，仅有10%～15%患者可长期带瘤生存，既往文献报道采取同步放化疗可改善治疗效果，但同步放化疗所致副反应明显[5-8]。

但部分患者因耐受性差，而终止同步放化疗。有研究人员认为可以序贯性放化疗替代同步放化疗方案，以减轻副反应，但该思路是否正确，有待进一步证明[9-10]。放疗、化疗联合使用的方案依据是二者单独治疗晚期食管癌失败，但失败原因不同，单纯放疗是因局部复发、远处转移失败，单纯化疗则是因无法控制大体积肿瘤失败，而联合应用则可结合二者优势：化疗药物治疗全身治疗，并为放疗增敏，并能起到互相协同作用，其可能的生物学机制[11-12]如下：（1）放疗作用于局部病变，化疗可预防远处转移，联合应用则可发挥空间协同作用；（2）在短时间内间隔使用或者同时使用放化疗，可发挥时相协同作用；（3）癌细胞对于放射线敏感期为G2/M期，而在S期则比较抗拒，但化疗药物对于S期细胞有特异性作用，二者可发挥互补作用；（4）化疗药物可选择性杀伤乏氧细胞，但该细胞对于放射线存在抗拒性，联合应用则可有效杀伤癌细胞，改善近期疗效。结果提示：同步组的近期有效率高于序贯组，证明了上述分析；同时，同步组副反应发生率高于序贯组，可见同步放化疗可能增加食管癌患者的副反应，但两组患者治疗期间均可耐受，证明同步放化疗用于晚期食管癌的疗效更明显。

综上，晚期食管癌实行同步放化疗的效果更佳，副反应发生率增加，但患者可耐受。