一例MHD患者行PTX+AT术后输钙外渗的护理

朱茂才，邹兆华

（德阳市人民医院 血液净化中心，四川 德阳 618000）

0 引言

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治疗终末期肾病的主要手段之一，对提高患者生存率具有重要意义[1]。但是长期血液透析会导致继发性甲状旁腺功能亢进，在药物控制效果不理想的情况下，需要行甲状旁腺全切除加前臂自体移植术（PTX+AT）。2003年K-DOQI指出[2]，目前证据表明，甲状旁腺次全切或全切后甲状旁腺组织自体移植，可使严重甲状旁腺功能亢进症获得有效的治疗。但是术后极易出现低钙血症需静脉补钙治疗，在补钙的过程中，由于MHD患者长期血液透析血管特性的改变以及钙剂本身的高刺激性，容易出现钙剂外渗的现象。需要及时对症处理，采取有效的护理措施，尽量减少不良反应，减轻患者的痛苦。我院2018年5月成功护理了一例PTX+AT术后输钙外渗的MHD患者，现报告如下。

1 病例回顾

患者，女，46岁，慢性肾脏病5期，长期维持性血液透析，继发甲状旁腺功能亢进，收入院并行甲状旁腺全切除加右上甲状旁腺部分自体移植术，手术顺利。术前甲状旁腺激素1544.0 pg/mL、血钙2.19 mmol/L、血磷2.28 mmol/L；术后甲状旁腺激素16.3 pg/mL、血钙1.37 mmol/L、血磷1.41 mmol/L；当天术后予10%葡萄糖酸钙30 mL加葡萄糖氯化钠500 mL静脉滴注行补钙治疗，在输钙过程中出现穿刺部位液体外渗，患者自诉左侧内踝浅表静脉穿刺点周围疼痛明显。检查发现左侧内踝皮肤红肿7.0×8.0 cm左右，皮温稍升高，红肿皮肤中心可见2.0×2.0 cm发黑组织，边界清楚，按压时不褪色，可见少许水泡，表皮未见明确破溃、溢液、溢脓。

2 护理

发现患者出现静脉输钙外渗后，立即停止输液，利多卡因局部封闭，硫酸镁湿敷，给予相应处理，具体护理措施及皮肤情况见表1。

3 讨论

3.1 患者方面

CKD患者由于磷潴留、1，25-（OH）2D3缺乏，胃肠道钙吸收减少等因素，低钙血症极易发生[3]。部分患者继发性甲状旁腺功能亢进，在进行PTX+AT术后iPTH急剧下降，血钙快速大量进入骨髓，经常会发生骨吸收饥饿症候群，造成严重低钙血症[4]。而CKD患者转移性和骨外钙化很常见，血管钙化使得此类患者的血管条件较一般人群更差。由此可见，CKD患者由于自身肾脏的受损，以及继发疾病的影响往往更容易发生低钙血症，静脉补钙治疗就会相应增加，而患者的外周血管条件较差，血管脆性大，渗透性高，发生输钙外渗的机率较大。CKD患者为输钙外渗的高危人群，需要引起关注，做好治疗前的预防以及治疗过程中的处理和治疗后的跟踪观察。

表1 输钙外渗的护理措施及皮肤情况

3.2 药物方面

临床上常用的10%葡萄糖酸钙对纠正低钙血症效果良好，应用广泛。但是钙剂为阳离子高渗透性溶液，渗入皮下组织间隙后，可刺激血管和周围组织引起炎性改变[5]，甚至引起毛细血管括约肌痉挛而出现注射部位刺痛，严重者可导致组织坏死[6]。因此，严格掌握钙剂应用指征，规范钙剂使用方法，注意药物浓度，输注速度和静脉血管的选择。

3.3 护理措施方面

当出现静脉输钙外渗后，立即停止输液，进行回抽，拔出穿刺针，并进行局部封闭。在本次案例中，我院根据患者皮肤情况实施阶段性的护理措施，实现个体化的治疗。早期及时给予25%硫酸镁外敷，镁离子直接松驰外周血管和抑制血管运动冲动，镁离子与钙离子互相拮抗，直接竞争神经细胞膜的部位，钙离子量多时，镁离子能抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放和运动终板，从而产生解毒作用，减轻局部肿胀[7]。银离子凝胶外敷，具有杀菌消炎和促进伤口愈合的作用，同时使用油纱覆盖，可以让创面保持长久湿润和恒温，避免结痂过早不利于组织生长。中期创面结痂，使用美宝疮疡膏湿敷，促进痂壳脱落，缩短上皮组织生长周期，同时避免换药时造成再次的机械性损伤。后期痂壳脱落，外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子，可促进毛细血管再生，改善局部血液循环，加速创面愈合，具有促进修复和再生作用。

综上所述，CKD患者尤其是PTX+AT术后患者容易出现低钙血症，需要补钙治疗，由于钙剂的高渗性和CKD患者的特殊性，在静脉补钙中要严密观察，防止钙剂外渗。当出现钙剂外渗后，应该根据不同阶段患者的皮肤情况，实施相应的针对性的护理措施。我院积极探索个性化的治疗方案，本例患者出院后随访，创面康复良好且无功能障碍。