总额控制下按病种分值付费发展现状分析及建议

王伟

摘 要：按病种分值付费实施以来，控费效果明显，医保基金运行日益平稳，有效遏制定点医疗机构过度医疗行为，减少过度检查，降低滥用抗生素危害。进一步引导定点医疗机构规范医疗行为，切实减轻参保人就医负担，提高医保基金使用效率。

关键词：按病种分值付费 定点医疗机构 等级系数

按病种分值付费，是在全国深入推进基本医疗保险付费方式改革背景下，在全国各地多种医保支付方式存在，但不能有效控制住院医疗费用快速增长、医保基金超支的情况下，产生的一种新的医保支付方式。

一、按病种分值付费的现状

所谓按病种分值付费，就是指医疗保险经办机构在基本医疗保险基金总额控制前提下，对结算期内定点医疗机构发生的住院医疗费用进行分值量化，确定各定点医疗机构参与结算的分值和分值单价后，在各定点医疗机构之间进行结算和分配。这种付费方式同人民公社时期我国农村集体经济的“工分制”很相似。

1、按病种分值付费的基本做法

（1）病种分值表、等级系数的确定

首先，筛选出临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，如“急性阑尾炎”，作为基准病种，测算基准病种的次均住院费用，并确定基准病种分值。

其次，直接从医保结算系统中提取统筹地区定点医疗机构近3年出院病人按出院第一诊断测算出每个病种的平均费用（手术病种综合考虑手术费等医疗服务项目上调等因素），除以基准病种的次均住院费用，乘以基准病种分值，分别计算出各病种分值，形成病种分值表。

最后，根据三级综合甲等定点医疗机构、其他三级定点医疗机构、二级综合甲等定点医疗机构、其他二级定点医疗机构、一级定点医疗机构（社区卫生服务中心）、甲等镇卫生院及其他镇卫生院等几类不同级别医疗机构的基金平均支出比例关系，确定不同级别定点医疗机构的等级系数。

（2）按病种分值付费的结算

第一，年初确定用于按病种分值付费结算的医保基金预算。通常是根据当年医保基金预算总收入扣除风险保证金及其他付费方式预计结算金额，确定年度病种分值支出预算总额。当然，各地还存在诸多不同，如南昌将预算细分为一级、二级、三级三个子预算分别运行。

第二，对各定点医疗机构进行季度结算。结算时按季度进行，依据各定点医疗机构结算期内各病种分值总和以及相应的等级系数，结算期内各病种分值总和按照相应等级系数折算后计算，确定各定点医疗机构进行结算的季度分值。根据统筹地区季度病种分值结算住院支出和各定点医疗机构病种结算分值总和，计算出该季度病种分值单价。根据确定的季度分值单价，按照参保人在各定点医疗机构发生的分值，分别与各定点医疗机构结算。

第三，对各定点医疗机构进行年度结算。于次年按病种结算分值对各定点医疗机构进行年度结算。根据全年医保基金总收入扣除风险保证金及全年其他付费方式结算总金额，算出调整后的年度病种分值支出总额，再依次算出年度分值单价、年度分值结算额。再根据年度考核结果以及各种违反医保协议管理规定的扣款，对各定点医疗机构进行年度结算。

2、按病种分值付费管理和监督方式

按病种分值付费管理和监督的重点和关键在于统筹地区每家定点医疗机构住院病例的真实性，上传信息的准确性。只有实现真实性和准确性，才能保证医保基金在各定点医疗机构支付的安全、公平，从而确保定点医疗机构的合法权益。

（1）統一疾病及手术操作分类字典库、编码标准及住院病案首页。各定点医疗机构应按照卫生计生部门和医疗保险经办机构工作部署，根据国家、省疾病分类与代码及手术操作分类代码统一的要求，完成字典库疾病分类、编码的对照工作，病案首页按照要求准确填写并上传医保结算系统。

3、按病种分值付费成效

（1）医院开始合理收治患者，降低入院标准住院情况得到有效缓解。医院开始注重成本管理，缩短患者平均住院天数，控制医疗费用，有效遏制医疗机构过度医疗行为，减少过度检查、过度治疗，降低了滥用抗生素的危害。

（2）控费效果明显，医保基金运行日益平稳，风险有效控制。按按病种分值付费的实行，有效地解决了医保基金当期收不抵支的问题，住院费用快速增长的势头得到了有效遏制。

二、按病种分值付费目前存在的问题

1、医疗保险经办机构与定点医疗机构间沟通机制有待改善，医疗机构和医务人员对不同级别定点医疗机构的等级系数存在较多争议，由于基于历史数据测算出的等级系数，三级医院收益较多，基层医疗机构认为不合理，对其发展不利。

2、医院原有的管理理念和管理模式面临严重的挑战，大多数医院重医疗，轻管理，全员成本意识不强，对按病种分值付费理解不透彻。医院对医生个人行为的约束机制尚不健全，仅靠医保一个部门进行监管难度很大。

3、部分医院出现了追求利益的违规现象，按病种分值付费实施后，追求经济效益的想法没用得到有效抑制，仍然存在降低入院标准住院、分解住院的现象，从而导致住院率持续上升；部分医院出现了诊断升级，挂床住院等违规行为，损害其他医院利益的同时，也严重影响了医保基金的合理利用。

三、按病种分值付费发展建议

1、各项指标、数值的确定应更加精准。运用云计算、大数据的概念，以近三年的医保结算历史数据为基础重新确定各个医疗机构的等级系数，以平衡不同医疗机构诊疗疾病的成本差异，并征求定点医疗机构和相应部门意见。

2、建议国家相关部门加大对各定点医疗机构管理理念的培训，切实转变管理理念，加强全程监管，规范医疗行为。严格按照国际疾病分类（ICD-10）要求规范疾病诊断，如实上传疾病诊断，杜绝诊断升级和高套分值等违规行为的发生。

3、建立更加行之有效的监督稽核模式、智能监控系统、加大监督稽核工作的人员配置及投入，解决好按病种分值付费执行过程中存在的分解住院、串换病种高套分值、低标准入院等问题，充分保障医保基金的运行安全。

4、继续健全、完善基本医疗保险按病种分值付费制度，进一步引导定点医疗机构规范医疗行为，切实减轻参保人就医负担，提高医保基金使用效率。

参考文献

赵斌.按病种（病组）分值结算：现状、做法和评价[J].中国医疗保险，2018（3）13-16