鼻内镜下鼻后神经+咽支切断术治疗变应性鼻炎疗效观察

姚文丽 袁锋 楼志平* 冯少为 郦海能

变应性鼻炎是机体暴露于变应原后主要由IGE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎症性疾病，严重影响患者的工作、生活、学习和睡眠。目前临床上对变应性鼻炎的治疗仍以控制症状为主，但因病因及发病机制的多样性复杂性，有相当一部分患者虽经规范化药物治疗仍难得到有效控制［1］。作者采用鼻内镜下鼻后神经+咽支切断术治疗变应性鼻炎25例，近期疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年7月至2017年3月本院行鼻内镜下鼻后神经+咽支切断术治疗变应性鼻炎25例。男10例，女15例；年龄22～56岁。其中10例伴鼻中隔偏曲，同期行鼻中隔矫正术，8例伴鼻窦炎鼻息肉，其中6例为复发性鼻息肉患者，同期行鼻息肉切除及鼻窦开放，6例伴有下鼻甲肥大，同期行下甲成形术。所有患者中有3例合并哮喘，于哮喘症状控制后手术治疗，术后常规使用鼻用激素4周。变应性鼻炎的诊断符合“变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015）”，术前均行皮肤点刺试验为屋尘螨、粉尘螨过敏，血清过敏原测定为屋尘螨或粉尘螨过敏。所有患者认为疾病严重影响正常生活和工作，符合中重度持续性变应性鼻炎的诊断标准。经＞6个月糖皮质激素鼻喷剂或免疫治疗，自觉症状控制不满意。术前采用鼻结膜炎生存质量表（RQLQ）评分得分78～112分。视觉模拟量表（VAS）评分，得分6～10分。

1.2 手术方法 全身麻醉，用低温等离子刀切除中鼻甲后1/3部分，暴露上鼻甲后缘，沿中鼻甲后端附着缘上方作弧形切口，下外侧达后鼻孔上方0.5cm，沿骨膜用等离子刀烧灼粘骨膜，暴露筛嵴，咬除部分，扩大蝶腭孔，先后暴露烧灼鼻后外侧动脉、鼻后中隔动脉及上鼻甲动脉及各动脉伴行之神经，直至蝶腭孔后缘，以蝶腭孔为中心，继续360°骨骼化烧灼其周围黏膜血管神经，使成一带蒂血管神经束，打开腭鞘管，等离子烧灼切断咽支及腭鞘管动脉，暴露前后开口的翼管，及其内的翼管神经及伴行血管，保护其内的翼管神经及血管，同法处理对侧鼻孔。并视具体病情，同期行鼻中隔矫正，鼻窦开放及下甲成形等术式。

1.3 疗效评价 分别在术前、术后3、6个月及1年填写鼻结膜炎生存质量调查问卷及视觉模拟量表，比较术前术后RQLQ评分及VAS评分，并观察并发症的发生率。疗效评价标准：参照兰州会议制定的诊断标准［2］，对患者症状及体征计分评价手术效果，计算公式：（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%，显效：≥66%，有效：26%～65%，无效：≤25%。

2 结果

所有患者术后RQLQ及VAS评分均显著降低，RQLQ评分13～83分，VAS评分1～7分。RQLQ评分1年时总有效率达92%。其中8例伴有鼻息肉鼻窦炎患者中，有3例于术后9周术腔上皮化，3例于术后12周术腔上皮化。另有2例随访1年仍有局限性黏膜水肿，局部囊泡形成，但鼻腔通气情况良好。术中未发生眶壁损伤及颅底损伤，术后未发生需再次手术干预的动脉性出血。1例伴鼻息肉鼻窦炎患者有短暂眼干，1个月后改善。所有患者1个月内持续存在鼻腔异味，痂皮脱落后好转，考虑与鼻腔内结痂有关，血管蒂存留小的异味小。术后有3例出现单侧上腭及牙周麻木，2个月后好转。

表1 术后不同时间段RQLQ疗效比较［n（%）］

3 讨论

变应性鼻炎患者的典型症状主要有鼻痒、连续性喷嚏、水样涕及鼻塞。研究表明神经源性反应在AR和NAR等高反应性鼻病的发病过程中起重要作用［3］，困扰患者的这四大主要症状与鼻黏膜的植物神经及感觉神经失衡有关。副交感神经兴奋可导致鼻黏膜血管扩张，腺体分泌增加，表现出鼻塞、清水样涕，而三叉神经经末梢受变应原或释放的组胺刺激引起鼻痒、喷嚏等症状［4］。变应性鼻炎诊疗指南（2015）指出对于鼻塞和流涕等症状无改善，有明显体征、影响生活质量的中重度持续性变应性鼻炎患者可手术治疗［5］。传统的治疗变应性鼻炎的手术方式中以降低鼻腔黏膜高反应性为目的副交感神经切断术包括翼管神经切断术及鼻后神经丛切断术等。传统的翼管神经切断术对治疗变应性鼻炎报道有明确疗效，但有些手术方法较复杂，创伤较大，并发症较多，未能被广泛应用。部分患者会出现严重的眼干、面部麻木和腭部麻木，甚至有永久性外展神经麻痹及失明等严重并发症［4］。

鼻后神经起源于翼管神经节后纤维和上颌神经的感觉纤维，从蝶腭孔进入鼻腔后端，包含鼻后上神经及鼻后下神经。咽支是起源于翼腭神经后纤维通过腭鞘管出翼腭窝分布于鼻咽黏膜。有学者对鼻后神经及咽支切断术后鼻腔黏膜的功能和形态学进行观察，发现下鼻甲黏膜的腺体数量减少，且中性粒细胞、嗜酸粒细胞及淋巴细胞浸润的数目明显减少，但血管密度并无明显改变。表明切断鼻后神经能减少鼻腔分泌物的产生，并减轻鼻黏膜炎性反应［6］。作者应用鼻后神经丛+咽支切断术，直接切断翼腭神经节发出经蝶腭孔进入鼻腔分布于鼻腔的鼻后神经丛，切断翼腭神经节发出的经腭鞘管进入鼻咽的咽支。精准、有效的切断终末效应神经而确保不会损伤翼腭神经节及泪腺支。最大限度地避免盲目性，减少传统手术眼干、面部麻木等合并症。对嗅觉等其他功能无任何影响。手术具有微创性，可视性等特点。术后近期疗效满意，短期3、6个月总有效率达96%，1年期总有效率达92%。明显改善患者的鼻部症状，生活质量得到明显提高。安全有效，术中及术后无严重并发症发生，故经规范化药物治疗和/或免疫治疗失败的中重度患者可考虑行该术式。