论吴澄《不居集》驳诸医治疗虚损妄用滋阴降火法

杨 丹

(湖南大学岳麓书院，湖南 长沙 410082)

《不居集》为清代医家吴澄(师朗)于乾隆四年(1739年)所撰[1]。对于虚损治法的阐释，吴澄于《不居集》中多处明确提出反对世医治疗虚损妄用朱丹溪“滋阴降火法”，从内容上看涉及理论阐述及医案分析，所占比重较大，具有深入研究的价值。例如吴澄在开篇自序中记载：“盖缘内外不分，真假莫辨，印定滋阴降火之一法，以治无定万变之病情，不虚而做成虚，不损而做成损，良可叹也！”[2]

1 吴澄批判世医一见虚损即妄投滋阴降火

1.1 吴澄对朱丹溪“滋阴降火法”的态度 吴澄并非是全面否定朱丹溪“滋阴降火法”，《不居集·朱丹溪治虚损法》云：“丹溪治虚损之法，专主乎降。盖为虚损门中阴虚火旺者立法，亦非概治虚损证也。”《不居集·屡散·屡散成劳》亦云：“余非不知滋阴降火之法而故违之，见今时之医，用之者甚多，今时之病，死之者甚众，亟而辨之，抑亦不得已耳。”朱丹溪“滋阴降火法”只是诸多治疗虚损法门之一，有适用的临证指征，绝非治疗虚损的通用之法，可吴澄所见世医却偏执此法不知变通，而造成“死之者甚众”的严重影响，故而著书立说以陈述其害。吴澄明确提出“禁用滋阴降火”者，是积痰外损之证。《不居集·积痰·禁用滋降》云：“痰之为病最多，诸书所载不尽。……医以参、芪、柴胡、五味、鳖甲、黄柏滋阴退热之品，殊不知寒补之药，极滞痰气，反延绵而剧也。”

关于运用滋阴降火法的指征，吴澄《不居集》主要在以下5种情形下提出当用滋阴降火法。第一，阴火痰。《不居集·阴火痰》云：“面有红光者，乃阴火上炎。又当用滋阴药，地黄汤加麦门冬、五味子。”第二，阴分发热。《不居集·五脏发热·阴分发热》曰：“阴虚者，血虚也。六脉虚数无力，热在午后子前，饮食有味，不头疼，不恶寒，神彩焕发，唇红烦渴。……当滋阴，宜地黄汤。”第三，劳损咳嗽。《不居集·咳嗽纲目·内伤条目，分金水二脏》云：“内伤之嗽，则不独在肺。盖五脏之精气皆藏于肾，而少阴肾脉，从肾上贯肝膈入肺中，循咽喉挟舌本，所以肺金之虚多由肾水之涸，正以子令母虚也。故凡治劳损咳嗽，必当以壮水滋阴为主，庶肺气得充，嗽可渐愈。宜一阴煎、左归饮、琼玉膏、左归丸、六味丸之类。”第四，虚火气热失血。《不居集·血证八法扼要总纲·气热失血》云：“虚火之血，扶正为先，气壮则自能摄血。……虚火则阳亢阴微而上泛，宜滋阴降火。”第五，喉癣口疮。《不居集·咽喉症·喉癣口疮》云：“喉癣症，凡阴虚劳损之人，多有此病。其症则满喉生疮红痛，久不能愈，此实水亏虚火症也。滋阴八味煎、加减一阴煎、六味地黄汤、一阴煎。”

以上5个方面包括的辨证指征总体不离内有虚火，但临证分辨当首先明确必须外无表证，其次关注中焦脾胃功能是否正常，若表证未除或中焦已受损，均须禁用或慎用滋阴降火法。

1.2 内损诸证之中以失血类虚损为妄用滋阴降火最甚者 吴澄批判徽地诸医对失血一症不经辨证即断为虚损，直投滋阴降火之品，而患者亦自认如是，遂成时弊。对于形成此类怪象的原因，吴澄直指非朱丹溪之法有害，实为医者不能善用其学，学业不精之故。如《不居集·失血·总论》曰：“今人一见失血，便自认为虚损。医家一见失血，亦便认为虚损。印定滋阴降火一法，以为不传之秘，此日吾徽俗之大弊也。殊不知失血之候，此虚损诸症中之一症也。滋降之法，此诸治法中之一法也。……非谓虚损门中，人人症症尽皆如是，而舍此别无他法。……非丹溪立法之不善，乃学丹溪者之不善也。”

失血证的病因除了虚劳之外，还有伤于寒、伤于暑湿，或过劳，或因外伤，或因滋补过度，或因呕吐伤胃、怒极伤肝，若不察病因，通服以滋阴降火寒冷之药，则可成难愈重症。吴澄在《不居集·失血·失血类虚损》中谓此：“明非虚劳，而逼为虚劳，以致损脾败胃，多不可救。”吴澄临证重视脾胃的功能状态，虚损患者本身元气受损气血不足，若脾胃被寒凉药物损伤将更加难以恢复气血。如其曰：“(诸医)开手便用二地、二冬、黄柏、知母、沙参、贝母之类，受逼而成。在医者犹自喜有先见之明，能预料病；患者甘受滋阴降火之害，宁死无怨。”这是对世医不细察病机，一见虚损便妄投滋阴降火之法，患者亦乐于接受的感慨，导致或本无虚损而发为虚损，或延误病机变证频发，或直损脾胃导致病情加重。

除失血类虚损之外，还有发热诸证亦有妄用滋阴降火之险。如血虚发热一证除了阴血亏虚使阳亢发热之外，还有阳虚不固致失血者，如吐衄、便血、崩漏，因此吴澄在《不居集·五脏发热·血虚发热》中云：“不可徒事滋阴，所有血脱益气，阳生阴长之法，无形生出有形来，此千古心传之法。”对于骨蒸发热，有两种情形需有所区别。《不居集·五脏发热·虚劳蒸热》云：“阳邪陷入阴中，必用轻扬之剂而热方退，若误滋阴，势必愈甚。若火炎水涸，必用滋阴之剂而热方退，若误轻扬，热必愈甚。”简单来说，治疗骨蒸热若阳气不升必以升阳，阴血亏虚必以滋阴，否则病势将愈发深入。

1.3 外损以滋阴降火法误治可致死证 外损的提出是吴澄对于论治虚损的主要贡献之一，增补前人之未发。吴澄在《不居集》中多次强调内损妄用滋阴降火法所致的不良影响，但对于外损来讲，通以滋阴降火法治之危害更甚，严重者可致死证。其告诫后世医家治疗虚损的关键是首辨内外之损，若外损被妄用滋阴降火法，则“病者甚多，愈者甚少，死者甚众”，故吴澄云其为“今日之大弊也，不得不辨”。

具体来说，内损误投滋阴降火法或可补救，由内及外，病程多迁延难愈，可病势发展缓慢，医者可拨乱反正。但外损一证，由外及内，病势发展迅速，一旦妄用滋阴降火、药病不合，多见危重之证。吴澄在《不居集·外损·论虚损传变》中将该变化形象比喻为若新鲜水果置于寒湿郁闭容器内，如“譬诸梨、枣水果之类，欲渍则自内达外，一层一层渐渐烂出，方及于皮，有似内损之症。若郁闭器中，或感冰麝酒器，则自外及内，不过一宿，而皮肉俱腐矣。有似外损之症，所以为日无多。不似内损，尚可迁延岁月也。……时医不明，而又专以滋阴降火治之，是何异于梨果而郁闭于器中耶？”此说议理透彻，易于理解，也从一个侧面表现出吴澄的理论基础深厚，能够深入浅出而不泛泛说教，治学不泥古而多有创新。

2 吴澄崇张景岳之治，临证主张不拘于一法，“察病立方”

吴澄在《不居集》中收录了《内经》《难经》等经典论述以说理，亦记载了张仲景、李东垣、朱丹溪、张景岳等诸家学说以论证。其中吴澄选择张景岳之法甚多，其认为：“历代名贤，其治虚损也，皆有宗派，各得其偏。景岳之治虚损也，因证制宜，独得其全。其立论也，以真阴真阳为主。其治疗也，以脾胃元气为先。其用温补也，而不胶固温补。其禁寒凉也，而不弃绝寒凉。升堂入室，可为虚损之大成。故是集也，采择良多，实可宗而可法焉”(《不居集·张景岳治虚损法》)。吴澄此论可从张景岳著作《质疑录》中得到验证，如其云：“治病如权衡，高下轻重，随时变通；若偏矫一说，祸人不浅。”[3]可以看出吴澄认为张景岳之治可宗可法，临证不偏于一法，法随证出，灵活圆通，同时以真阴真阳立论、以脾胃元气为治疗之本，这些思想均可从文中吴澄诸多论述、医案中得以反映。

针对虚损具体的临证要点，吴澄主要提到两个方面。第一，世医不知察病立方，多以成法成方去合病机，临证偏于一法，不能随证治之，其云：“世之治虚损者，不曰滋阴降火，则曰温补脾肾，所以有偏于黄柏、知母者，有偏于桂、附、河车者，是皆以彼之病，合我之药，而不知察病立方之法也”(《不居集·积热·总论》)。第二，用药徒守平和，于病无效，自以为稳妥，实则药病不当，留邪于内，使病更甚。其云：“其次则平平淡淡，不寒不热，不补不消，与症绝不相干，以为神奇稳妥。若犀角、黄连、石膏之属，守真、戴人之法，则皆摇首惊畏，骇异非常，反云弄险，不敢不敢。殊不知有种积热类虚损之症，非此不除，病终不愈，有病则病当之，须知有故无殒也”(《不居集·积热·总论》)。特举积热为例来说明庸医不懂“有故无殒”之理，若不察则用方看似平淡，实为有害。

“有故无殒”出自《素问·六元正纪大论》，原文记载：“黄帝问曰：妇人重身，毒之何如？岐伯曰：有故无殒，亦无殒也。帝曰：愿闻其故何谓也？岐伯曰：大积大聚，其可犯也，衰其太半而止，过者死。”大义为妇人妊娠但患重症，虽以峻悍之药攻之，因对药量、药性的把握与病机相合，则胎儿无恙。这不仅是妇科临证的一个重要理论思路，亦说明中医将辨证视为诊治疾病的最重要环节，不论选方、用药、剂量、煎煮方法等均要与证相合，才能做到药病相当。

3 从所载医案分析虚损误用滋阴降火法后转归与治疗

中医诊病重在识证，辨证论治自张仲景六经之辨、理法方药之论后成为圭臬，后世诸家成为大医者多识证精当、用药精准，故临证疗效显著。各家医案是诸医辨证论治思想的直观描述，具有重要的研究价值。以下遴选吴澄两则具有代表性的医案，以此说明虚损之证复杂多变、迷惑性强，临证误用滋阴降火法的可能性较大，需仔细鉴别。

3.1 医案1 《不居集·赌劳·治案》记载：“余侄理存，向在六安州，客中嬉戏，彻夜不眠，如是者数次。胸胁胀痛，痰涎上壅，每日吐血三四次，每吐大碗许，心慌眩晕，汗出不止。诸医皆滋阴降火止血之剂，其吐益甚，后舁归。予察其胸胁痛，乃赌伤积有宿瘀也，宿瘀不去，新血不生，以致血不归经，越出不止。先以清化散，童便调服，再蓟菀汤，消瘀除痰止嗽，后以调理气血，出入加减，病除十之六七。”

按 失血最易误诊，须知止血之法不只滋阴降火一则。此案最直接之症为胸胁痛，诸医不察，滋阴降火之后使瘀血愈加难化，后被抬行而归，可想其证已至极重。吴澄以“赌伤积宿瘀”为识证要点，也体现出其灵活运用“有故无殒”之思想。先祛瘀后理气，使瘀痰皆去，气血恢复。清化散《不居集》中未载，结合后文推测为活血化瘀之品。蓟菀汤(《不居集·积瘀例方》)，治咳嗽吐红，痰挟瘀血，上盛下虚，法当先清上，化痰去瘀，然后用养阴药收功。组方：小蓟、紫菀、牡丹皮、桃仁、滑石以消瘀；贝母、桑白皮、枳壳以清肺化痰；甘草、栀子、白芍以养阴除热。

3.2 医案2 《不居集·食积·治案》记载：“予治江阴塘市一妇人，体弱血虚，咳嗽潮热，近又为饮食所伤，不知饥饿，市医皆作阴虚治，而胸膈作胀。迎予诊治，右滑大，左软弱，先以一消一补之剂治之，然后治嗽。若为滋阴降火，不独咳嗽无功，恐脾胃转伤，变或不测。盖脾胃喜温而恶凉，喜燥而恶湿。以二陈汤加白术、山楂、麦芽与之，一剂而胸膈宽，再剂而饮食进。继用桑白皮、地骨皮、甘草、陈皮、贝母、瓜蒌、马兜铃、桔梗、紫菀，十帖而咳嗽脱然矣。”

按 此案识证关键在于“胸膈作胀”。患者血虚之体，伴有咳嗽、潮热、纳呆之症，诸医多认为阴虚为患，从症状看似无不妥。但吴澄凭借脉象并无细数、症状上存在胸膈气胀，认为本案实为脾虚湿盛、胃气不降、消导失司之证，若以滋阴寒凉之品必脾胃衰败，后天失养，病势深入。从脉象看，右为气脉，左为血脉，患者右脉滑大而左脉软弱，说明有湿阻气机、血脉失养之象，从而以二陈汤加白术、山楂、麦芽健脾燥湿、降胃消食恢复中焦气机，待气机畅通、饮食如故，则继以化痰止嗽之品，积痰自除，诸恙得安。

4 结语

滋阴降火法为治疗虚损的一大法则，但诸法均有施用指征，不得偏执一法而试验病情。从吴澄《不居集》驳诸医治疗虚损妄用滋阴降火的内容，可以看出吴澄对于虚损有着独到的见解和丰富的临证经验，是值得进行深入研究的一位清代医家。不论借鉴、反思、领会何法，均应以务实的态度从治疗之本出发，察病以立方，正如《素问·至真要大论》所云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五脏，疏其血气，令其调达，而致和平”，方为上医。