浅谈标准化病人在临床教学的应用*

侯少凯 周亚滨 刘志平

标准化病人(standardized patients，SP)，又称为模拟病人(simulate patients)，指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现患者的实际临床问题的正常人或患者[1]。1963年霍华德·博若斯博士(Howard Barrows)最先将标准化病人应用在心理学教学中，以训练学生的临床实践能力，并由标准化病人对学生的操作进行考核和评估。此后，标准化病人被广泛应用于医疗教学领域，并逐步完善与规范。在欧美发达国家，标准化病人的应用已经形成了相对成熟的模式。在我国，自从1993年由华西医学院等院校培养出第一批标准化病人至今，越来越多的医学类院校招募并培养了一批又一批的SP，并将其应用于医疗教学与考核中，取得了良好的教学效果，在医学生临床技能培训及评估中发挥了重要的应用价值。

1 标准化病人应用于教学中的意义

传统临床教学课堂采用一对多的形式且内容单一乏味。而标准化病人则采用一对一互动的情景模拟形式，为医学生搭建起理论与实践之间的桥梁。学生们从被动接受变为主动学习，实践操作能力和医患沟通技巧都得以训练，发挥了学生的主体作用，使教学效果最大化。标准化病人作为课本内容的扩展与延伸，帮助学生进入逼真的临床环境，实践临床操作，锻炼医患沟通能力。标准化病人的应用顺应了“生理-心理-社会”综合医学模式演变的医学科学发展趋势。其在临床教学中所起到的价值越来越凸显所以将标准化病人应用于临床教学之中很有必要。

2 标准化病人在临床教学的应用

2.1 在诊断学教学中的应用诊断学是临床医学的基础学科，涵盖了理论知识和实践技能两个方面。传统医学教育模式过于书面化、理论化，学生对“主诉”“体征”“查体”等概念难以形成感性的认识。而标准化病人作为医学生从理论走向实践的桥梁，对于诊断学教学有着重要作用。标准化病人按照剧本演绎出不同疾病的症状与体征，学生将学习到的问诊及查体知识应用到SP身上，由此进行实践操作。操作过程中，标准化病人仔细观察，体会学生手法是否规范、问诊是否有条理、语言沟通是否流畅。在实操结束后，标准化病人对学生进行打分、点评。对于学生的失误之处，SP要指出并加以指导，规范学生的临床操作手法。王芳侠等[2]通过选取所在医学院的临床专业学生120人为研究对象，把采用标准化病人诊断课程的学生与传统课堂模式上课的学生进行对比，结果发现标准化病人能够活跃课堂氛围，激发学习热情，提高学生对问诊、查体知识点的掌握程度。郭莉华[3]把标准化病人应用在诊断学问诊教学中，得到绝大多数学生的支持，并提升了学生的问诊能力。通过对学生的问诊技能进行评分，发现应用SP组成绩均高于多媒体组，说明SP教学对于学生问诊技能的提高作用高于传统多媒体课堂模式。

2.2 在中医内科学教学中的应用中医内科学是中医临床学科的主干学科，以中医理论阐释内科疾病的病因病机、辨证论治及预后转归。传统中医内科学教学以理论为主，学生只能死记硬背课本上的病因病机、治法治则等内容，不容易对书本内容消化理解，缺乏实践操作的能力[4]。如此培养出来的学生难以从书本向临床平稳过渡。将标准化病人应用于中医内科学教学中，旨在对学生的四诊水平、辨证能力与临床思维进行提升。剧本按照不同内科病证编写，包括感冒、心悸、腹痛、水肿、喘病、泄泻、胁痛、痹证等，对病人的四诊表现、病史、阳性体征、情志做出规范。标准化病人进行模拟时，严格按照剧本进行，在理解的前提下演绎剧本。对一些疾病的特殊体征，SP应着重演练，以便进行教学时能够逼真地表演出来。例如在表演肝气郁滞证的患者时，标准化病人除了要模拟出胸闷、胁肋疼痛、脘腹胀满等症状外，还应做出情志抑郁的神情并伴之以嗳气、叹息。这样富有细节的教学过程无疑会提高教学质量，为学生还原一个真实的就诊过程，以考察学生的诊断能力、病历书写能力、辨证论治能力和处方遣药能力。麻春杰等[5]将标准化病人应用到本校中医内科学课程中，发现SP能够提高学生的积极性，帮助学生锻炼临床能力、掌握医患沟通技巧，形成优秀的职业习惯。调查问卷显示，标准化病人应用于中医内科学教学，被广大师生所认可。杨勤等[6]在高职高专中医内科学教学中加入SP教学模式，提高了学生的临床技能和综合能力，但也存在SP模拟阳性体征有限，模拟病种匮乏等问题，需进一步探索。

2.3 在中医儿科学教学的应用中医儿科学是以中医学理论体系为指导，研究胎儿至青少年时期的小儿疾病防治的一门学科。小儿生机蓬勃，发育迅速，但又有脏腑娇嫩、稚阴稚阳的生理特殊性。在临床上，存在查体不合作，父母代述主诉病情，家长不信任[7]等问题。这些问题都加重了医患沟通的难度，不利于解决医患矛盾。用标准化病人模拟儿童家长，可以帮助学生提前掌握医患沟通的方式和技巧，熟悉儿科科室问诊、查体方法。余慕雪等[8]将SP家长应用在儿科教学中，发现SP可以根据儿科的科室特性帮助学生完善问诊情况、明确问诊思路、提高沟通能力。王丽等[9]将标准化病人应用到于中医儿科学问诊技能训练的实践课中，发现标准化病人教学组的问诊技能成绩明显高于对照组，SP为学生创造了良好的医患沟通平台和模拟临床环境，具有一定的实效性。刘平辉等[10]发现标准化病人教学模式解决了儿科病人病例不足、家长不配合等问题，锻炼了学生的实践能力，取得良好的教学效果。但有些特殊病症无法模拟，对于复杂的病情变化难以演绎，今后标准化病人应向规范化、标准化发展。

2.4 在中医妇科学教学的应用中医妇科学主要研究妇女生理病理特点以及妇女疾病的防治。妇科所涉及的生殖器官检查较私密，对性生活史和夫妻关系的问诊较敏感，为临床的问诊与查体增加了困难。这也导致学生实习难度大，学习机会少[11]，不利于学生临床实践能力的锻炼。让SP对妇科临床常见病例、典型病例进行模拟，对学生的诊断能力、操作能力、沟通能力重点教学。在如今医患关系紧张的医疗环境下，应用标准化病人教学模式，可以丰富临床教学资源，缓解正常医疗工作压力[12]，提高医学生教学实习质量。陶莉莉等[13]发现当前的医疗、教学环境急需在妇科教学中引入标准化病人教学模式。其能帮助学生掌握临床操作基础，丰富临床经验，锻炼临床思维，并能对学生实践过程中的不足进行点评与纠正。黄叶芳等[14]发现在中医妇科教学中引用学生标准化病人，能够激发学生学习兴趣，提高临床思维与沟通能力，避免真实患者被多次问诊与检查。中医妇科学SP教学模式更具有中医特色，有效地提升了该课程的教学水平。

3 小结

标准化病人对于医学生的全面培养有着重要应用价值，弥补了传统课堂教学模式偏向于理论化的不足。标准化病人用于临床教学做到了理论与实践相结合，还原临床情景，教学内容更全面，课堂饱满度更高，具有明显优势。目前，我国的标准化病人尚处在探索阶段，SP数量不足，中医类院校的SP更是少之又少。现存在的主要问题有：1)SP培训经验尚不丰富。2)SP的运营与管理模式不成熟。3)SP素质良莠不齐。4)培训投入成本高，SP流动性大。这需要继续研究学习，将SP的招募、培训、教学等环节形成具有统一性、连贯性的整体，探索出具有中医特色的标准化病人教学应用模式。