《侣山堂类辨》中痘疹的诊疗经验

周 楠，张倍齐，覃 薇，蓝毓营

（广西中医药大学，广西 南宁 530200）

《侣山堂类辨》是一本中医学术研讨的文集，是对清代著名医家张志聪及其同学友生、诸门弟子等在侣山堂讲学、研讨的记述。侣山堂位于杭州胥山，由张志聪主持建造，同道医家在此进行学术研究，讲授医理，培养了大批医生，颇极一时之盛［1］。《侣山堂类辨》以研究中医学术之同异是非为主要思想，其论辨内容包括上卷的脏腑、气血、经络、病因等基础理论方面，也包括下卷的本草、药性、方剂等临床理论方面，用语切当，包罗甚广，是一本有着重要参考价值的中医理论文献。

《侣山堂类辨》中所论“痘疹”是一个较为广泛的概念，包括了现代医学所指的麻疹、幼儿急疹、风疹、水痘、手足口病甚至天花等以皮肤黏膜出现各种形态的斑丘疹或疱疹为主要特征的多种疾病，其中麻疹、风疹、幼儿急疹等疾病以斑丘疹为主，即“痘疹”之“疹”；手足口病以疱疹为主，即“痘疹”之“痘”；水痘则有红斑、丘疹、疱疹、结痂同时存在的特点。痘疹类疾病常见于小儿，多具有传染性。我国古代有关痘疹的文献记载均记于“大疫”项下，说明其传播范围广，发病率较高；民间称出痘为“出宝”，认为小儿出痘是过关，亦有“生娃生一半，出花才算全”的说法，此处“花”便是指天花，是属于痘疹门类中的一种烈性传染病；在我国的很多地方都建有痘神庙供奉痘神，以祈福消灾。可见痘疹类疾病在古代的危害之巨大，令人生畏。虽然随着医疗技术的发展，烈性传染病天花已经得到了卓有成效的防控，但是其它以痘疹为主要症状的疾病，例如水痘、幼儿急疹、手足口病等，仍然是儿科不可忽视的疾病，极易造成流行［2］，严重时引起并发症甚至死亡［3］，需要谨慎对待，积极治疗。《侣山堂类辨》对于痘疹类疾病有着较为详细的论述，涵盖了发病、传变、治疗及养护，对其进行整理研究，能够在一定程度上为该类疾病的临床治疗提供参考。

1 痘疹的发病与传变

1.1 痘乃先天之毒，疹属后天之邪 《侣山堂类辨》的“痘论”篇提到“痘之毒气，已萌于有生之初……是痘之根源在肾，肾为水脏，主藏精而化血，又为生气之源。少阳之气，乃水中生阳，上与心主包络相合，故痘之起发，随少阳之正气而上达于心包。”［4］153意为痘毒是先天之毒，蕴藏于肾中，随着肾中少阳之气上交于心而发病。人体内正常的阴阳水火之气受外邪引动，失于制衡，发为痘毒，即痘毒为人体正常生理物质的异常活动所致，并非指人体先天就有痘毒之邪藏于肾中。

而“疹论”篇提到：“疹属后天之邪……产下发声吮乳，肇自后天，是以发声之时，口中有毒即咽下，而归于阳明。”［4］163认为疹毒是由于后天在发声吮乳的过程当中，邪毒经口而入，留于阳明经所致。痘疹的先后天论核心思想在于区分痘与疹不同的发病属性，以确定用药纲领。痘病缘起肾中阴水所生之阳，上达于心包，其毒“从经而脉，脉而络，络而孙，从孙络而出于皮肤”［4］154，经血分传变，后到气分，虽病形为阳但为从阴而发；疹病为外界的乳食、风火等毒经口而入，归于阳明，其毒“发于阳明，上达于肺，出于皮毛”［4］163，经气分传变，病形为阳，从阳而发。

1.2 痘病走血分为顺，疹病走气分为顺 《侣山堂类辨》中记载：“盖痘乃精血中火毒，故走于血分，而后能贯脓结痂。若走于气分，则为水泡白壳矣。夫经络为血分，皮肤肌腠为气分。”［4］154痘毒由阴水中生，循经络传变，行于血分之中，出于皮肤肌腠之外，而不在皮肤肌腠之间继续传变。其特征为“是以陆续出，而参差大小不齐，根窠收敛，界地分明……血华色而润泽，根红顶白，气领成浆，盖气行脉外而血随气化也。”［4］154同时，《侣山堂类辨》也论述了痘病的逆证，其逆有三，肺经之逆“走于皮肤之气分，则一齐涌出为痱”［4］155，脾经之逆“走于气分而留于肌腠，则唇肿眼胀，肉先浮而痘反平塌”［4］155，肝经之逆“走于气分而留于充肤热肉之血间，则皮薄而娇红可爱，光亮如灯”［4］155，肺司毛窍之开阖，故邪毒在肺则毛窍失司，出痘如涌似痱；脾司水谷之运化，故邪毒在脾则运化失司，水饮停滞，溢肉充肤，故唇肿眼胀，肉浮肿而痘形相对平塌；肝司血液之涵养，以柔为贵，但肝体为阴，其气用阳，肝气易受外邪引动而成亢旺阳邪，灼迫阴津，故肝经逆证痘色红而痘形光亮如灯。三种逆证皆由于痘毒先循皮肤肌腠而行，逆传至所相合的脏腑，引起脏腑功能损害。且此三种逆证未经血分传变，其毒不得血养，难以聚脓成浆，痘毒无路所出，邪闭于内，故病情危殆。

而论及疹病之顺逆，《侣山堂类辨》认为疹毒由口而入，归于阳明胃经，经肺宣发出于皮毛，其毒本就在气分，故以从气分传变为顺。但并非在气分即为轻症，该书“疹论”篇也提到：“气分之毒，更速于痘，若停留在胃则烂牙龈，阻滞在肺则为鼻煽喘急……”［4］164指出气分之毒具有传变速度快，易致所在脏腑发生急性症状的特点。对于疹病逆证，《侣山堂类辨》认为“若走于血分而见云头紫赤斑者，逆也”［4］164，即言若疹毒未循气分而行，逆传入血，邪毒客于经脉，迫血妄行，溢于脉外，弥散肌腠皮毛之间，肤表见紫赤斑块，即为疹毒之逆证。

2 痘疹的治疗与养护

2.1 痘疹的论治 《侣山堂类辨》中有“黄连形如垒珠，泻心火之药也；黄芩外肌皮而内腐空，故名空肠，又名腐肠，乃泻肺而清肌表之药也”的记载［4］166，所以治疗痘病应当以黄连为君清泻心火，以黄芩为佐使，治疗疹毒则反之，以黄芩为君清泻肺热，以黄连为佐使。因肺主气而心主血，故痘毒在血者，以泻心为主，疹毒在气者，以清肺为主。痘疹毒既有在血在气之分，治疗应当根据其不同特点分别论治，据此，《侣山堂类辨》创制痘疹治疗新方，遵循血气分治的原则，治痘从血中求之，治疹从气中求之，分别制方遣药。

2.1.1 治痘之五类救逆丹方 五类救逆丹方，是由多个方药整合而成，《侣山堂类辨》中关于五类救逆丹方的来源记载如下：“门人金西铭，在丹阳，得一救逆汤方。予于邱汉冲先生处，得一丸方。以此三方，斟酌增减，合为一方，名曰五类救逆丹，逆证、险证，服之皆有奇验。”［4］156五类救逆丹由龟板、鹿茸、犀牛角、地龙、穿山甲、落花生、血余炭、天花粉、银柴胡、当归、川芎、牡丹皮、茜草、玄参、地骨皮、菟丝子、连翘、附子、赤桂、生地黄等20味药组成。其中鹿茸、龟板、菟丝子固元阳、益精血，龟板、鹿茸两药合用，能补火助阳，内补托毒，又能育阴潜阳，避免阳势太盛，助生少阳邪火；菟丝子补而不峻、温而不燥，既助龟板、鹿茸药性，又促精血化生，固本生元，使毒不内侵；附子上助心阳以通脉，下补肾阳以益火，与赤桂合用，引妄动之邪火复归元阳，导命门失制之火毒外出；痘毒赖血养而成形，故用生地黄、当归、川芎补血以滋养，此3味药补血同时凉血、活血、通经，能清解瘀热痘毒，避免了补益助邪；天花粉、连翘能疏散风热解毒，逐气分痘毒，并能治痘病红肿溃烂、脓出不畅；犀牛角、玄参清营解毒，凉血散结，清营分痘毒；银柴胡、牡丹皮、地骨皮3味药能凉血滋阴退虚热，解血分痘毒；地龙、穿山甲通血络，行痘毒，散痘疱；茜草凉血止血，血余炭收敛止血，两药能治疗各种出血、瘀血，并能消肿散瘀敛疮，在痘病的成形破溃过程中起着重要的愈合作用。《侣山堂类辨》中记载此方服用方法时提到：“而儿能饮酒者，服药一服时，饮以甜酒一盏……”［4］159其目的是借助酒力促卫气通行皮肤脉络，此药本为逐心肾血分中所藏内毒出表之方，有卫气先行，药性便亦可畅达于表，直取已发在表痘毒，原文评此服药法为“血气出入之妙用也”。

2.1.2 治疹无名方 此无名方附于《侣山堂类辨》的“疹论”篇之后，原文仅言此为治疹主方，并未提及方名。方中主要药物是葛根、桔梗、荆芥、防风、杏仁、甘草、牛蒡子、橘皮，其中牛蒡子清泄透散，既能散在肤表之疹毒，又能清阳明之热毒；葛根、荆芥药性辛散，能够解表透散毒邪；桔梗、防风宣肺祛风，并能祛湿止痒；疹病的发生是由于阳明中疹毒上达于肺，发于体表所致，故又用杏仁、甘草、橘皮3味药共司调中理气之功，其中杏仁降气，甘草和中气，并能调和诸药，橘皮行气通络，并能燥湿。此方临床应用时应根据患者的具体情况予以适当加减，例如《侣山堂类辨》中记载寒闭者加麻黄解表，热闭者加石膏清开，积食闭者加枳实、厚朴、山楂消食化积，热甚者加黄芩、黄连清热，疹毒甚者加白花地丁、西河柳解毒，渴者加知母滋阴清热，喘者倍杏仁平喘，里实者加葶苈子、牵牛子攻里等加减方法供医者参考。

2.2 痘疹的养护 《侣山堂类辨》认为针对痘和疹不同的病机属性和发病规律，应当采用不同的调养思路。原文提到：“痘乃精血中毒，故应四时之生长收藏，以合地支之数；疹乃气分之毒，是以一日三烹，三而三之，以应阳九之终。”［4］164痘毒寓于先天阴阳水火之中，其变化受到人体与外界交感的影响，故治疗痘病，应兼顾四时节气和气候变化规律，根据发病时的气候特点，顺时调治。疹毒为后天感而得之，归伏阳明经中，进食水谷乳糜皆能影响毒势强弱，故治疗疹病应兼顾饮食调养，避免不当饮食加剧病情。

3 小 结

《侣山堂类辨》中所记载的痘疹类疾病的治疗，以先后天之别辨痘疹的病因及发病，以气血之别辨痘疹的传变，并主张痘病应从血分论治，益精补肾以固元，滋阴清热以消解，行血通络以逐毒外出；而疹病应从气分论治，于外以清透去邪，于内以调中理气。这种辨证思路和用药方法在当今对痘疹类疾病的临床诊疗仍具有重要的启发作用和借鉴价值，应当对其进行更加深入的挖掘与整理。此外，《侣山堂类辨》还力倡医家在理解“用药之大关目”的基础上“引申触类”，灵活理解药物的药性与功效，酌情加减化裁，如此方能获得“微妙无穷”的疗效。