酸甘化阴法证治浅析

王明霞

中药治病，在于其四气五味、升降沉浮、脏腑归经之属性，即药之偏性。临床应用药物的偏性来纠正疾病状态下人体阴阳的盛衰，调和脏腑气血功能，从而达到治病的目的，是谓中医之治法。正如清·徐灵胎所言：“凡药之用，或取其气，或取其味……各以其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊、调和脏腑，深求其理，可自得之。”中药酸味收、涩，甘味补、和、缓，酸甘合用化阴法之说，首见于金·成无己《注解伤寒论》：“酸以收之，甘以缓之，故酸甘相合，用补阴血。”临证阴血亏虚之时[1]，症多繁杂，多兼夹他证。历代医家遵循辨证施治的原则，灵活伍用药物的气味、升降和归经，极大丰富和拓展了酸甘化阴法的应用，临证颇多效验。

1 调营卫，和阴阳

《灵枢·本藏》云：“卫气者所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”《灵枢·营卫生会》云：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而大复会。”营与卫，互根互用，相互依存，彼此制约，协调平衡，方能维持人体正常机能。正如张景岳所言：“卫主气而在外，然亦何尝无血。荣主血而在内，然何尝无气。故荣中未必无卫，卫中未必无荣”。营虚则卫外不固，风邪客表；风性疏泄，又致卫阳固摄无力，营阴外泄，此即风寒表虚证。辨证以恶风、汗出、脉浮缓为要。治当调和营卫，发散表邪并举。《伤寒论》拟桂枝汤治之，方中芍药味苦、酸，性微寒，甘草味甘性平、大枣味甘性温，酸甘化阴，配合辛温发散之桂枝，动静结合，相辅相成，散中有收，益阴敛营，营卫得和。此可谓酸甘化阴经典之用，对此，医家张洁古曾说：“白芍、炙甘草，此仲景神品药也。”

营充卫强，各循其道，使人昼精而夜瞑。《灵枢·营卫生会》记载：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”卫与营“夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。”“老者之气血衰……五藏之气相摶，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”营阴亏虚，不能敛卫，阳失去阴的涵养，浮而不敛；阴失去阳的固摄，走而不守。阴阳失和，营卫运行失常，不能顺时入阴分、出阳分，皆可致神无所主而不寐[2]。辨证以神疲、虚劳、失眠，脉芤、迟或动微紧为要。《金匮要略》拟桂枝加龙骨牡蛎汤，取其芍药、甘草酸甘化阴敛营，等量桂枝，甘温和阳行卫。龙骨甘平，牡蛎咸寒，二者潜镇，相须为用，意在潜阳入阴，使阴阳相济，营卫得和。此方虽有阴血亏虚，然治法不拟单纯滋补，而是从镇固阳气着手，以酸甘化阴为本，镇潜浮阳，使阴阳调和，方收滋阴良效，是谓失眠从阳治之。正如《素问·生气通天论》所言：“凡阴阳之要，阳密乃固……因而和之，是谓圣度。”

《素问·五藏生成》载：“人卧血归于肝”，《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂”，肝者，魂之踞也。《素问·痹论》曰：“肝痹者，夜卧则惊。”肝血虚，则魂不守舍，易惊骇多梦、难以安眠；肝主谋虑，胆主决断，肝血虚，影响肝用，易见精神抑郁，优柔寡断而失眠。所以说肝血虚，亦是失眠的重要病机之一。辨证以虚烦失眠、咽干、舌红、脉弦细为要点。治则以补肝阴而舒肝用为要。《金匮要略》拟酸枣仁汤治之。重用酸枣仁为君，酸味入肝，甘平补益，酸甘化阴，以补肝血为要；佐以小剂辛温之川芎，补血行血，引血入肝，专司补肝血而调肝用；阴虚重则内热生，小剂知母苦以清热除烦，又甘寒质润，无苦燥伤阴之弊。故此方重在补肝血，兼以行血、清热，是谓失眠从阴治之。王子接《绛雪园古方选注》载：“读《伤寒论》反烦、更烦、心悸而烦，皆用芍药……酸甘化阴止烦。”

营卫与血气，虽不完全等同，但其阴阳属性一致，即互根互生，相互制约，此消彼长。如此“阴平阳秘”，方可“精神乃治”。“孤阴不长，独阳不生”，酸甘化阴，同时配以辛温助阳，酸收与辛散并用，补与行结合，营卫得调，阴阳得和，外以固表而御邪，内以安藏而调神。

2 柔肝缓急

酸味，五行属木入肝；甘味，五行属土入脾。白芍，味酸苦，归肝脾经，养肝血，舒肝用；甘草，味甘平，归脾胃经，益脾气，助运化，并缓急。酸甘合用，补益肝脾[3]，调达肝木舒畅生发，助运脾胃化生气血。从而阴生阳长，化生无穷。肝与脾，五行上存在木土乘克的关系。脾病阳虚，肝木易乘脾土；肝藏血，而脾主运化，是气血化生之源，脾病，肝失所养，不能调达疏泄，亦横逆犯脾。临证以腹中拘急疼痛，脉象细弦为辨证要点。治则柔肝理脾，调和阴阳。王子接《绛雪园古方选注》选桂枝加芍药汤，倍芍药为君，佐桂枝，曰“此用阴和阳法也。其妙即以太阳之方，求治太阴之病，腹满时痛”。《伤寒论》拟小建中汤，同样倍酸甘之芍药、饴糖，取其酸甘化阴，缓肝急，调阴阳之用[6]。即所谓“肝苦急，以甘缓之，以酸补之。”《绛雪园古方选注》载：“酸甘缓中，仅能建中焦营气也……义偏重于酸甘，专和血脉之阴”。

清·叶天士《临证指南医案》云：女子以肝为先天。而脾胃为后天气血化生之源。妇人产后，虚羸不足，常见腹中疞痛。辨证当以血虚体质、少腹拘急疼痛，脉沉细为要点。《素问·脏气法时论》云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”《素问·藏气法时论》：“肝苦急，急食甘以缓之。”《千金翼方》拟当归建中汤，倍芍药伍甘草，佐当归。白芍味酸，归肝脾经，得木之气最纯；甘草味甘，归脾胃经，得土之气最厚。酸甘配伍，共奏敛阴养血、柔肝理脾，缓急止痛之效；当归味甘质润，归肝脾经，善补阴血，又辛温走散，活血行血，伍用酸甘，共奏补肝虚，活血脉，调和阴阳之妙用。

3 养阴止痉

痉之为病，其标为筋脉拘挛，其本系阴液亏虚。虽病因各异，但归其脏腑，当属于肝。肝者，罢极之本，其充在筋。肝血虚，水不涵木，筋失濡养，则可出现肢体麻木，手足震颤，拘挛甚则瘛疭。正如《素问·至真要大论》所言：“诸风掉眩，皆属于肝。诸暴强直，皆属于风。”

若表邪客经，经输不利，津液本虚又敷布不及，经脉失于濡养，项背强急拘紧不舒。辨证以项背强几几，恶风、汗出、脉浮缓为要点。《伤寒论》拟桂枝加葛根汤治之。葛根甘凉生津，解肌升阳，君药重用；合芍药、甘草，养阴生津，濡养经脉；且其性辛走散，补阴和阳，舒畅经脉，使拘挛得缓。组方主旨意在补液行津。若表邪轻浅，阴虚邪敛，病程久而不复，脉反沉迟者，《金匮要略》拟瓜蒌桂枝汤治之。瓜蒌味甘，性微寒，归脾胃经，等量合用芍药、甘草，平和滋阴，意在治外感邪轻，而阴虚积久不复之柔痉。二者皆宗酸甘化阴缓急，濡养筋脉为其旨[4]。

若温热病邪传入厥阴肝经，热酌津伤，阴虚风动，常见手足抽搐痉厥甚则瘛疭。临证以高热、手足抽搐、舌绛而干，脉弦数为辨证要点。《通俗伤寒论》拟羚角钩藤汤，清热息风止痉，治其标，以白芍和鲜生地黄、甘草，养阴增液，舒筋缓急，治其本。重用味甘之生地黄，酌减酸收之白芍，重在酸甘补阴，因其热盛，又防收涩敛邪。《重订通俗伤寒论》评其“肝藏血而主筋……火旺生风，风助火势，最易劫伤血液，尤必佐芍药、甘草、鲜地黄酸甘化阴，增液舒筋之良方”。

温热之邪，最易伤阴劫液，及至后期，尤以肝肾阴伤为著。阴虚则阳亢，阳亢则风动，故见手足拘挛乃至瘛疭。《素问·金匮真言论》云：“夫精者身之本也，故藏于精者春不病温。”《景岳全书》曰：“愚谓痉之病……其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张，其病在血液，血液枯燥，所以筋挛。”温病医家对此亦多有共识，尤其重视滋阴补液治疗。吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》载：“温邪久踞下焦，烁肝液为厥。”叶天士有云：“温邪深入营络……盖血液伤极，内风欲沸，所谓剧则瘛疭，痉厥至矣。”辨证当以神倦瘛疭，舌绛苔少，脉虚弱为要点。《温病条辨》拟大定风珠滋阴息风。因邪去而津重伤，故方中重用生白芍、炙甘草并配甘补味厚之生地黄、酸收之五味，意在重用酸甘之法，滋补阴液，固涩耗散之阴津，收敛内动之虚风，使真阴得复固其本，浮阳得潜治其标。

3 补肺纳气

《素问·至真要大论》云：“诸气膹郁，皆属于肺。”《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾主纳气，是其藏精功能的延伸，肾气的封藏与摄纳，维持着人体的正常呼吸。故谓“肺为气之主，肾为气之根”。叶天士《临证指南医案·喘》指出：“在肺为实，在肾为虚。”林佩琴《类证治裁·喘证》则示：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”临证以喘促气短，汗出，舌淡红，脉虚弱或细为要点。《医学启源》治疗肺虚气喘，拟生脉散加减，五味子，味酸甘，性温，归肺肾经，益气生津，收敛固涩。配伍味甘性寒之麦冬，酸甘养阴，并收敛固涩耗散之气阴。临证加味甘质润，质轻升浮之沙参、百合、天冬补益入肺，法取酸甘化阴、收敛耗散之功用。《血证论》评之：“麦冬清肺火，五味敛肺气，合之甘酸化阴，以清润肺金。”《温病条辨》曰：“生脉散酸甘化阴，守阴所以留阳。”喘促日久，伤及肾阴，脉微细数，舌红少苔者，宜合都气丸加减，更以味甘质腻，厚重沉降之生地黄、山药、当归，补益入肾；配伍味酸养阴、收敛固涩之五味子、山萸肉，宗酸甘化阴之旨，补肾阴，敛肺气[5]。

综上，酸甘化阴法临证用之，按脏腑辨证，多属肝、肺。肝血虚，夜卧营亏，魂不归舍，失谋虑而无决断，睡眠不安；肝阴虚，木郁不得舒，肝木乘脾土，脾失运化，肝失所养，腹部拘急挛痛；水不涵木，筋失濡养，虚风内动而瘛疭。酸味入肝，酸甘化阴，补肝阴而舒肝用。久病肺气虚，宣降失职，气逆喘促，最宜酸味收敛固涩；甘味入脾，培土生金，系五行相生，子虚补其母。故用药多选归肝、脾、肺经者。按虚实论治，酸甘化阴之法，以虚证用之居多，或有虚实夹杂者，然总以虚为其根本。虚者，一为脏腑阴血本虚，二为或外邪或内伤或药物耗散致其虚。辨证以舌淡或红或绛总见苔少，脉或数或弦总以细弱虚为要。按虚实之轻重，酸甘之药在整个方剂中的剂量亦有所轻重，君臣有别，随证变化，主治突出，又防酸涩敛邪，更伤阴津。按寒热论，因阴血虚，多责之热，或因外感，或由内生，或囿于药物发散之故，脉象多见细数，选药多用酸平或甘寒之味。按阴阳论，依据阴阳互根互用，相互依存，相互制约的原理，阴虚之证，多不易纯用滋补，酸甘化阴之法，因其酸敛收涩之性，酌情配伍辛散走行之药，调和营卫，交通阴阳，补行结合，阴生阳长，化生无穷，方能阴平阳秘，收到滋阴良效。总之，方从法出，法随证立，临床应用，纵使症状纷繁复杂，只有做到辨证准确，辩清表里、寒热、虚实，分明阴阳盛衰，随证治之，方能精准用药，收桴鼓之效。