彭建中教授疏调三焦法治肾病经验

耿贤华 彭建中

彭建中先生是北京中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师，国家级名老中医赵绍琴名家研究室负责人，彭建中名医传承工作室指导老师。彭师深得三代御医之后赵绍琴先生之真传，从事中医临床40多年，学验俱丰，擅长以中医药治疗慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、尿毒症等各种慢性肾病，疗效显著。彭建中老师继承了赵老的学术观点，认为慢性肾病是由伏邪化火导致热郁血分、络脉瘀阻，或由湿热郁结日久致湿热伤血、络脉瘀阻而成。郁热或湿热作用于人体，日久使之元气损伤，阻滞三焦，气机升降失常，故慢性肾病并非单纯用虚或实来概括，乃是虚实夹杂之病。二邪又皆为热邪，皆以络脉瘀阻而致病，故制定了以凉血化瘀为主，以疏风胜湿、疏调三焦、通腹排毒、利水消肿、益气培元为辅，配合饮食调摄、运动锻炼的综合治疗方法。今将疏调三焦法浅析如下。

1 疏调三焦法的确立

慢性肾病表现常见神疲、乏力、浮肿、腰酸、恶心、纳差、夜尿增多、口中尿味、小便泡沫等表现，后期阶段可出现呕吐、大小便不通、胸闷憋喘等临床表现。彭老师认为慢性肾病的病机为湿热或郁热致络脉瘀阻三焦。在整个病程过程中湿邪和郁热是关键性致病因素，二者之形成、发展均与三焦阻滞有着密切的关系。《灵枢·营卫生会第十八》将人体上、中、下三个部位分为三焦，形象的描述了三焦的循行，概括三焦的功能为“上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎”。上焦心肺主之，生理功能以“开发、宣化”为要 ；中焦以脾胃为主，功能以“泌糟粕、蒸津液” 为要；下焦以肝、肾、大小肠、膀胱为主，功能以排泄糟粕、尿液为要。《素问·灵兰秘典论》 曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，指出三焦是水液运行的通道，即三焦有通调水道运行水液之作用。《难经》 曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也[1]”指出三焦是气升降出入之通道，人体之气通过三焦运行至五脏六腑充盈全身。综上可知三焦是阳气和水液运行的道路，历经五脏六腑，任何一处郁滞、阻塞，都可使气机、水液运行受阻，又导致三焦不畅。

在慢性肾病过程中，湿邪与郁热是主要致病因素，二者皆可阻滞气机，致三焦不畅。三焦不畅，气化不足，水液不能排出，潴留体内，出现面肢浮肿、胸水、腹水；三焦气机失调，浊邪不降，壅塞上焦，则胸闷憋气，浊气上逆，则恶心、呕吐；浊邪上犯心肺，则喘促难吸；中焦不通，升降之枢被阻，则纳差、腹满；邪侵下焦，肾与膀胱气化失权，则大小便不利。若湿热之邪郁滞日久，热蒸湿动，弥漫三焦，湿热之邪必随阳明溢入血分，轻则不荣脏腑，重则伤及血分致络脉瘀阻。或邪犯三焦，郁久化火，久延下焦，炙烤肝肾，伤其络脉，瘀阻乃成。由此观之，病邪侵袭三焦，致三焦不通，既可直接影响气机、水液运行导致病变，又可因郁滞不通祸及他脏。脾胃居于中焦，为后天之本，若中焦气滞，致脾失健运，后天乏养，则诸脏腑不荣；或中焦湿热困阻，脾胃化生气血不足，又将殃及脏腑，致其功能失调；或因邪扰中焦，脾胃运化无力，积滞乃生，再复阻滞气机，加重三焦阻塞，致病情加重。《医学入门》亦云：“肾与三焦相通,肾病宜调和三焦”[2]，可见三焦调畅，在慢性肾病的治疗中至为关键，既是驱邪外出之法，又是清源扶正之本，故立疏调三焦之法，以辅凉血化瘀法。

2 疏调三焦法的选药

慢性肾病用疏调三焦法治疗，在选药上以宣通为原则，多选化湿行气、流动性强之品，以三焦畅通无积滞为目的，可从大小便、舌脉验之。尤当重视中焦之畅通，中焦乃升降之枢之所在，气血生化之源之所位，若中焦郁阻则升降失灵，上下二焦自难通泰。故疏调三焦法当时时不忘理中焦，使无阻滞。现选常用药物介绍如下。

杏仁，苦，温，入肺、大肠经。有降气化痰之功，可用于慢性肾病上焦壅塞之胸闷憋气者，以其降肺气通三焦，以缓憋闷。肺主一身之气，主宣发肃降，为水之上源，肺气宣肃正常则水道通达，气机调畅，三焦自然畅达；杏仁又有润肠通便之功，大便通畅自有利于上、中焦气机运行，具“求南风，开北牖”之妙[3]。

槟榔，苦，辛，温，入脾、胃、大肠经，有杀虫破积、下气行水之效。《唐本草》云其“主腹胀，利水谷”。《本草汇言》曰：“槟榔主治诸气……或气痞痰结，水谷不运而关格胀”，已明确指出以槟榔行气消水之功治疗关格，实则以槟榔下气破积行水之功消磨中焦积滞，以使中焦健运、三焦畅通，即是用疏调三焦法来治疗关格。

大腹皮，辛，微温，入脾、胃、肺、大肠经。有下气宽中行水之功，又以行气见长，《本草逢原》曰：“槟榔性沉重，泄有形之积滞；腹皮性轻浮，散无形之滞气。”在慢性肾病治疗中用之与槟榔相伍，一消有形之积，一散无形之滞，对于积滞所引起的三焦不畅，有事半功倍之效。皮类药多具利水之力，《药性类明》曰：“丹溪常用之以治疗肺气喘促……以杀水之源也。”概利水以肃肺，而宣畅上焦气机，亦畅三焦之法也。

水红花子，咸，寒，入肝、脾经。有消瘀破积、健脾利湿之功，可治疗胁腹癥积、水臌，尤适于血分瘀滞者。咸可软坚，寒能清热，又有破积化滞消瘀之能，对慢性肾病之络脉瘀阻、三焦阻滞尤为适宜。赵绍琴先生云其有“化食化滞”之效[4]，可用于治疗中焦湿热郁滞之三焦不通。

大黄，苦，寒，入胃、大肠、肝经。有泄热毒、破积滞、行瘀血之功，与慢性肾病热入血分、络脉瘀阻之病机甚是合拍，既清泄热毒又行瘀血，实慢性肾病不可缺之品。从症状言，慢性肾病有关格之称，格则上下不通，即不大便，大黄入胃、大肠经，破积滞通水谷，荡涤肠胃排除毒素，亦对症之药。《日华子本草》言其“通宣一切气，调血脉，利关节，泄壅滞”，《本草经疏》云其“性禀直遂，长于通下，故为泻伤寒温病、热病、湿热、热结中下二焦，二便不通，及湿热胶痰滞于中下二焦之要药”，《本草正义》亦云：“大黄，迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢”[5]。可知大黄既能清热解毒、行血化瘀，直捣肾病郁热、湿热伤血致络脉瘀阻之病机，又有攻积通便、推陈致新之功，专攻中下二焦，使无积滞，以利三焦通畅，既有效清除毒素，又断绝毒素之源。

疏调三焦类药物很多，例如枇杷叶、前胡、焦三仙、使君子、雷丸、旋覆花、瓜蒌、番泻叶等。临证中根据上、中、下焦阻滞之偏重，选用适当药物，以通畅三焦为目的。

3 疏调三焦法的运用

彭建中老师认为慢性肾病的病机为热郁血分或湿热伤血导致络脉瘀阻，故湿热和郁热是主要致病因素，而三焦则是主要致病途径。疏调三焦法就是运用宣疏行气、化浊导滞类中药，使三焦通畅，既切断致病途径，又防止新的浊毒产生，所以疏调三焦法亦是贯穿整个肾病治疗中的重要治法。

心肺居于上焦，若湿热或郁热导致上焦气机不宣，则选杏仁、枇杷叶、瓜蒌之类宣展气机，以解除胸闷、憋气等证；若水液代谢失常潴留上焦致浮肿、胸水等，则当以宣肺结合淡渗等方法急急利水；若因浊邪壅塞上焦致心阳不振者，当以宣肺展气与通阳化浊合用，水饮凌心者更与温阳利水相合。慢性肾病者由于患者抵抗力低下，易于外感，邪气首先犯肺，肺气郁闷，上焦不利，三焦不畅，又致肾病加重，此时当以杏仁、枇杷叶、淡豆豉等宣阳开郁之品，宣通上焦，疏散郁热，透邪外出，既疗外感，又防肾病加重。

脾胃居于中焦，乃气机升降之枢，确保中焦气机调畅是疏调三焦法中的重要一着。中焦气机不畅，则脾不升清、胃不降浊，三焦不通，生化将息，此时当以槟榔、大腹皮等行脾胃之气以畅中焦；若湿热阻滞胃肠，又与宿食相结者，当以消食导滞使胃肠无积滞，以畅三焦；由于肾病是湿邪、郁热为患，易致脾胃虚弱，应常用焦三仙、水红花子等，以运脾消食，既能健脾又可防滞，以保中焦气畅。

下焦为肝、肾、大肠、膀胱所居，湿邪、郁热易聚集之巢穴，具易积难除之特点。慢性肾病本已络脉瘀阻，再遇下焦不通，定无愈期。畅通下焦是疏调三焦法之关键，亦是治疗慢性肾病的要诀。慢性肾病过程中，导致下焦不通的因素以湿、郁、瘀、毒为主，亦有痰、浊、气虚等。诸邪积聚下焦，派生新患，气机不通，阴阳格拒，急需决通！此时需荡涤胃肠、通利水谷、通下焦以畅三焦，通阳化气以开关格之势，唯大黄可任，可据病情适当加大用量，令大便保持每日2～3次，利于浊毒排除，不至再壅三焦。下焦壅塞不通乃是顽证，仅通下之法力有不及，需结合疏风胜湿法导邪外出，结合凉血化瘀法通络解毒，结合其他诸法通畅下焦是对疏调三焦法的正确理解。

上、中、下三焦，名分而物一；生理功能各有偏向，而其目标为一；故临证运用须识主要矛盾，做到治上不忘中、下，治中兼顾上、下，治下顾及上、中，使之无一处郁滞，方可三焦通畅。三焦畅通则阳气、水液运行无阻，不至生湿、郁之患；更可排除体内之浊毒，以减血分郁热、湿热之势，改善肾病络脉瘀阻之病机。

4 讨论

慢性肾病之病机为热郁血分或湿热伤血致络脉瘀阻，热郁、湿热之消除极为重要。疏调三焦法，通三焦气机，畅水液运行，开郁闭以散邪热，消阻滞以除湿热，推陈出新，调中行气，安和脏腑，可有效治疗慢性肾病过程中三焦不通所造成的恶心、呕吐、胸闷憋气、大小便不通等症状，能有效改善病情，减轻患者痛苦，提高生存质量，在慢性肾病治疗中具有十分重要的作用。慢性肾病是世界医学上治疗的难题，彭建中教授继承了赵老学术观点，结合现代人们的生活方式、体质、及慢性肾病的发病特点、临床表现等，确立了以凉血化瘀、疏风胜湿、疏调三焦、清热解毒等治法，结合饮食调控及运动锻炼的治疗方案。可广泛指导慢性肾病的临床治疗，为中医药治疗慢性肾病开辟了新的理论，在众多治疗方法中疗效确切，应重点研究，加以推广。