肩峰指数与退变性全层肩袖撕裂之间的相关性研究

冯敏 张睿锐 王涛 刘时璋 姬乐 田昕 强辉

作者单位：710068 西安，陕西省人民医院骨科、西安交通大学第三附属医院骨科 ( 冯敏、刘时璋、姬乐、田昕、强辉 )，放射科 ( 王涛 )；710065 西安，陕西省兵器工业 521 医院重症医学科 ( 张睿锐 )

流行病学研究表明，在引起肩关节疼痛的原因中，肩袖撕裂约占 30%～70%[1]，但其具体的致病机制目前还不明确。目前的研究将肩袖撕裂的致病原因分为内源性及外源性两大类，而除了肩袖本身退变的一些内源性因素以外，肩峰下撞击作为一种外源性致病因素受到人们越来越多的重视[2]。

造成肩峰下撞击的原因与肩峰自身的形态学特征密切相关。大量研究证实，肩袖撕裂的发生与肩峰的形态学特征有很大关系，其中得到大家普遍公认的就是由 Bigliani 提出的钩型肩峰[3]，除此之外，肩峰指数 ( acromion index，AI ) 也被认为是与肩袖撕裂密切相关的一个因素[4]。已经有大量研究证实在不同种群人类中肩峰指数均与肩袖撕裂的发生密切相关[5-6]，目前国内暂无肩峰指数与肩袖撕裂之间关系的相关性研究，本研究通过大样本的临床流行病学调查，试图观察在国人中肩峰指数与肩袖撕裂是否有着密切的关系。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2014 年 3 月至 2017 年10 月，在我院门诊及住院就诊的肩袖撕裂患者；( 2 ) 肩关节疼痛持续时间＞3 个月者；( 3 ) 术前 MRI或肩关节镜检查确诊全层肩袖撕裂者；( 4 ) 患者术前 MRI 检查或肩关节镜下探查未见明显肩袖撕裂，但伴随因其它疾病导致的肩关节疼痛或活动受限者( 包括：钙化性肌腱炎、冻结肩、肩关节不稳 )。

2. 排除标准：( 1 ) 既往患侧肩关节有外伤史者；( 2 ) 盂肱关节或肩峰处既往手术史者；( 3 ) 盂肱关节炎患者，包括炎症、创伤、关节退变及关节感染者；( 4 ) 肱骨头坏死患者；( 5 ) 术前 MRI 检查提示肩袖部分撕裂者；( 6 ) 所拍摄 X 线片位置不标准者。

二、一般资料

本研究共纳入 100 例。将所有患者分为肩袖撕裂组 (n＝48 ) 和对照组 (n＝52 ) ( 表 1 )。其中肩袖撕裂组患者均因肩部疼痛及外展无力为主诉入院，患者既往均遵照排除标准排除肩部其余相关疾病。术前体格检查可见肩关节外展无力。

表1 患者一般资料Tab.1 Patient parameters of each group

三、肩峰指数测量方法

所有患者均在我院放射科采用 Philips DR 成像系统行标准肩关节前后位 X 线片，由同一名具备1 年以上肩关节放射学经验的放射科医生进行操作。患者取直立位，患侧肩关节中立，轻微内旋[4]。摄影条件：70～75 kV，20～25 mAs，焦片距 150 cm，活动滤线器栅比 12∶1。

获得 X 线片后，所有图像的采集及分析均使用 Philips DR 成像系统自带的图像编辑和分析系统进行。肩峰指数测量方法如下：于 X 线片上分别划出 3 条平行线，第 1 条连接肩胛盂上下皮质骨的边缘，注意必须是皮质骨与关节盂唇相交接的部位；第 2 条线平行于第 1 条线，与肩峰的最外侧缘相切，第 3 条线也平行于第 1 条线，与肱骨头的最外侧缘相切。第 1 条线与第 2 条线之间的距离标记为GA ( the glenoid to the lateral margin of the acromion )，第 1 条线与第 3 条线之间的距离标记为 GH ( the lateral aspect of the humeral head )，这样就得出肩峰指数＝GA / GH。肩峰指数增高，说明肩峰的横向延展度较高 ( 图 1 )。

四、统计学处理

应用独立样本t检验对肩袖撕裂组及正常对照组的肩峰指数进行比较分析。采用 SPSS 20.0 对结果进行统计学分析，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

一、肩峰指数与全层性肩袖撕裂之间的关系

本研究一共纳入 RCT 组患者 48 例，对照组52 例，组间比较结果显示，肩袖撕裂组平均肩峰指数为 0.71±0.07，对照组肩峰指数为 0.65±0.07，两者相比差异有统计学意义 (P＝0.001 ) ( 表 2 )。

二、肩袖撕裂组中肩峰指数与性别之间的关系

所有 RCT 组中女 26 例，男 22 例，分别测量两组的 AI 值，结果显示，女性平均肩峰指数为 0.70±0.071，男性平均肩峰指数为 0.69±0.090，两者差异无统计学意义 (P＝0.150 ) ( 表 3 )。

表2 肩袖撕裂组与对照组肩峰指数对比Tab.2 Comparison of AI between RCT group and control group

表3 肩袖撕裂组男女患者肩峰指数对比Tab.3 Comparison of AI between female and male patients

讨 论

Neer 在 1972 年首次证实肩峰前下方间隙减小会继发肩峰下撞击的出现，最终导致肩袖撕裂的发生[7]。随后，Bigliani 基于 Neer 的理论，提出将肩峰形态分为三型，而且认为第三型的钩型肩峰因其肩峰下间隙的缩小，更易导致肩袖撕裂[3]。之后Nyffeler 发现除了肩峰下间隙以外，肩峰的横向延展度也与肩袖撕裂的产生密切相关，从而首次提出了肩峰指数的概念[4]。

肩峰指数反映的是肩峰横向的延展性，或者可称为肩峰对其下方组织的包容程度。研究者认为肩峰指数的大小会引起肩关节矢状位上力矩方向的改变。该理论认为，当三角肌收缩，肩关节外展时，肱骨头上移并与盂肱关节发生对抗，矢状位上三角肌所产生的合力取决于肩峰外侧缘的相对位置，肩峰指数越大，肩峰外侧缘相对越远，三角肌所产生的合力将会越偏上，这样会使得盂肱关节受到更大的压力，为了维持肱骨头的稳定，肩袖肌肉 ( 尤其是冈上肌 ) 需要更大的压力，这种作用会进一步增加冈上肌的负荷，最终导致肩袖撕裂的发生。Nyffeler 等[4]证实，肩袖撕裂组的肩峰指数＞0.77，远高于正常组的 0.64。Kim 等[8]发现肩峰指数可用于术前预测肩袖撕裂是关节内部分撕裂抑或巨大撕裂，但无法区分全层撕裂的范围。Balke 等[9]通过研究发现退变性肩袖撕裂组的肩峰指数较创伤性肩袖撕裂组明显增高，还有学者认为肩峰指数可以用来评价肩关节镜下肩袖撕裂修补术后的远期治疗效果[10]。这些研究都证实了肩峰指数与肩袖撕裂之间有着密切的联系。通过研究发现，肩袖撕裂组的肩峰指数约为 0.71，远高于对照组的 0.65。说明肩峰指数增高后，肩峰的延展性增大，从而使得肩袖磨损增加，进一步导致了肩袖撕裂的发生。

在评估肩峰指数与退变性肩袖撕裂的相关性研究时，本研究并未对肩峰的形态进行对比。虽然之前的研究证实，钩型肩峰在老年人群中最常见[11]。但实际上，已有研究证实，肩峰形态并不会随着年龄增大而发生改变[12]。另外，流行病学研究发现肩袖撕裂在女性人群中发病率更高[7]，本研究结果显示，在肩袖撕裂患者中，肩峰指数有性别差异，很可能与其它诱发肩袖退变的因素相关。

但是，不可否认目前关于肩峰指数与肩袖撕裂之间的相关性研究仍然存在一些争议，日本学者的一项研究认为日本人的肩峰指数与肩袖撕裂的产生无明显相关，并将其归因于种族差异。另一项针对肩袖撕裂患者 MRI 检查结果的研究显示，肱骨头位于肩峰前外侧非覆盖区的面积越大，发生肩袖撕裂的概率则越大[13]。一项长达 3 年的流行病学研究也证实肩袖撕裂组与肩关节骨性关节炎组的肩峰指数并无明显差异，但肩峰指数较高的患者明显对相同治疗的满意度更差，笔者分析造成这种差异的原因可能与其各研究组间差异过大有关[14]。另外，关于造成差异的原因，Moor 等[15]认为由于退变性肩袖撕裂多伴随盂肱关节的过度磨损，在这一退变过程中盂肱关节会出现一定程度的倾斜，肩峰指数仅仅是矢状位上的参数，并不足以反映真正的肩峰覆盖率。这些研究都为本研究探讨肩峰指数与肩袖撕裂的关系提供了新的研究思路。

本研究存在以下不足，首先由于肩峰指数仅仅涉及肩峰矢状位上的测量，因为投射位置的差异，会使得结果产生一定的偏倚，另外，本研究的样本量偏小也对结果有一定影响，还需要更大样本量的研究来支持。