65例动脉置管溶栓治疗急性下肢缺血性疾病的护理体会

范淑波，秦晶

（大连医科大学附属第一医院，辽宁大连 116011）

急性下肢缺血性疾病是指病程小于或等于2周，由于各种原因导致的持续或突然急剧发生的肢体血液灌注不足而产生的一系列临床症候群[1-2]。该病起病急，发展快，后果严重，如不及时有效治疗，会引起肢体坏死，严重者需要截肢，甚至危及生命[1-2]。大量临床研究表明，对于下肢急性缺血性疾病，动脉置管溶栓治疗是安全、有效的首选介入治疗方法[3-4]。加强溶栓治疗的围手术期护理，对并发症的预防及血栓再发起着重要作用。下面对该科2010年5月—2016年10月收治的65例急性下肢缺血性疾病患者进行动脉置管泵入阿替普酶溶栓治疗的围手术期护理体会，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究选取该院介入治疗科收治的65例急性下肢缺血性疾病患者，男48例，女17例，年龄47～88岁，平均年龄65.46岁；其中下肢动脉硬化闭塞症合并急性血栓形成37例，急性动脉栓塞21例，血栓闭塞性脉管炎7例。65例患者中12例在溶栓前行取栓术或机械血栓切除术，21例在溶栓术后行球囊或支架成形术，1例行干细胞移植术。按照rutherford分级2级中度间歇性跛行1例，3级中度间歇性跛行16例，4级静息痛40例，5级轻微组织损8例。

1.2 治疗方法

在介入导管室局麻下行经皮穿刺股动脉行血管造影（DSA）,根据病情可行取栓术或机械血栓切除术，并留置鞘管，返回病房经留置鞘管泵入阿替普酶4 mL/h,总量20 mg，阿替普酶泵入结束后予以正压封管。复查凝血时间后，继续经外周静脉持续以1～5 mL/h泵入NS50 mL+肝素12 500 U溶液，同时每8 h监测凝血功能，并使活化部分凝血活酶时间（APTT）维持在50～75s。24 h后再次行DSA，查看血管通畅情况，根据病情，选择球囊扩张或支架置入，拔除溶栓导管，返回病房，皮下注射低分子肝素，应用扩张血管、改善循环药物。

2 治疗效果

65例患者，1例因术后发生大面积脑梗死而死亡，1例因并发心梗放弃治疗，1例因并发脑出血放弃治疗，1例因骨筋膜室综合征及远端血管闭塞而行患肢切开减压及动脉切开取栓术；61例下肢缺血性情况得到改善。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前评估及指导 了解患者的既往史，有无高血压、糖尿病、高脂血症病史；有无房颤、心梗、脑梗等病史；有无不良的生活方式，如吸烟及吸烟指数、嗜酒、久坐、缺乏运动等；以及患者是否有碘过敏史和凝血功能有无异常。指导患者按照疾病需求进食低盐、低脂或糖尿病饮食；监测并控制血压及血糖在正常值范围内；指导患者戒烟戒酒，根据病情适当活动。

3.1.2 患肢的护理 患肢皮肤温度凉者，给予盖被保暖，禁用热水袋和水温超过38℃的水泡脚，防止烫伤；保持患肢皮肤清洁干燥，避免接触硬物及肢体受压，防止皮肤受损；经常更换体位，不穿紧身衣裤，穿棉质袜子和宽松软质的鞋子，防止足部皮肤摩擦致破损；对于静息痛明显的患者遵医嘱给予止痛药物，指导其做一些自己喜欢的事情来分散注意力，缓解疼痛，如看电视、听广播、看书、聊天等；对于发生破溃或坏疽的足趾每天清创换药及抗感染治疗。

3.1.3 心理护理 患者由于对预后的不确定性，疾病带来的痛苦，自理能力的下降，缺乏疾病相关的知识，经济原因、家庭照护的缺乏、生活习惯的改变等因素，往往产生恐惧、焦虑等心理问题。护士应有同理心，耐心倾听患者的主观感受和内心表达，给予精神上的认同，支持和理解，并给予关心和疏导，讲解疾病相关知识，高危因素，治疗效果及预后，搭建相同病患间的桥梁，加强患者间的交流，建立护患之间的信任，增强战胜疾病的信心。

3.2 术后护理

3.2.1 病情监测及观察 术后持续吸氧，持续心电监护及血氧饱和度监测24 h，监测生命体征的变化；每小时观察下肢皮肤温度、色泽和远端动脉搏动情况，同时观察有无下肢疼痛及疼痛程度，耐心倾听患者的主观感受。

3.2.2 溶栓导管的护理 患肢伸直制动12 h，禁止屈曲及活动幅度过大。留置鞘管妥善固定，每小时观察鞘管有无移位、脱出，外露管路有无打折，扭曲和受压，如有移位应立即通知医生，并严格制动。每小时观察穿刺部位渗血情况，是否出现皮肤淤紫和血肿。

3.2.3 泵入阿替普酶的护理 保持溶栓管路通畅及微量输液泵的功能正常。每30 min巡视患者，查看鞘管与输液连接管是否连接紧密，有无松脱，管路有无扭曲及打折、受压，药液是否按照预设速度匀速泵入。

3.2.4 出血倾向的观察 每小时观察患者有无出血的表现：口腔黏膜，牙龈，鼻腔，球结膜，穿刺处（包括静脉输液，肌肉注射等）等部位有无出血、渗血、淤血；观察大小便的颜色；有无头痛、呕吐、意识改变、呼吸异常、偏瘫失语等脑出血的表现；出现异常，立即通知医生，给予及时处置。

3.2.5 预防造影剂肾病术后遵医嘱给予补液利尿治疗，指导患者24 h内饮水2 000 mL，并观察患者的尿量，预防造影剂肾病。对于慢性肾功能不全患者，术后遵医嘱给予床旁血液滤过治疗。

3.2.6 预防下肢缺血再灌注损伤 术后48 h内，严密观察患肢小腿及足部的血运情况。出现疼痛、肿胀、皮肤紫红色、皮温高等症状时，应给予有效的护理措施：抬高患肢，促进静脉回流；肿胀部位可行50%硫酸镁湿敷2～4次/d；若肿胀和疼痛进行性加重，出现骨筋膜室综合征，应行骨筋膜室切开减压[5]。

3.2.7 谨防心梗、脑梗的发生

有房颤病史的患者，心房可有剩余的附壁血栓，在术中或术后仍有发生心梗，脑梗的可能；溶栓局部栓子脱落可导致远端小动脉栓塞，注意观察患者的病情变化：病人是否出现剧烈胸痛，胸闷等症状，是否出现头痛剧烈，运动功能障碍等症状。

3.2.8 预防静脉血栓及功能锻炼 卧床期间指导并协助患者做足背屈伸和踝关节环绕运动，预防静脉血栓的形成，促进肢体功能的恢复和提高患者生活质量。拆除止血带后早日离床活动，每日进行适当的行走活动，循序渐进、逐渐增加运动量和行走距离，活动度以不引起劳累为宜。

3.3 健康宣教

指导患者进食高热量，高蛋白，高维生素，低脂肪食物；遵医嘱定时定量服用抗凝及抗血小板聚集药物，不随意增减药量或停药，向患者讲解遵医嘱服药对预防血管再狭窄的重要性；口服华法林者定期检测凝血时间；抗凝治疗期间，注意观察牙龈及皮肤黏膜有无出血，日常生活和工作中做好防护，避免磕碰等外伤致皮肤黏膜出血或淤青；观察大小便的颜色，有无尿色发红和黑便；有无头痛、呕吐、意识改变、呼吸异常、偏瘫失语等脑出血的表现；观察肢体是否出现皮肤温度下降，皮肤颜色紫绀或苍白，无脉搏搏动，疼痛，间歇性跛行等缺血症状加重等情况，应及时到医院就诊。指导患者戒烟，告知其吸烟的危害性，吸烟可以减少运动试验时的间歇性跛行距离，增加外周动脉缺血、心肌梗死、卒中和死亡的危险，增加严重下肢缺血和截肢的危险[6]。患者出院时告知复诊地址、时间及联系电话，以方便患者复诊。

4 结语

在动脉置管溶栓治疗急性下肢缺血性疾病的围手术期，进行细致的护理和严密的病情观察，对于疾病的恢复和并发症的预防尤为重要[7]。细致的健康宣教，减轻了疾病痛苦，提高了生活质量，对疾病的预后、预防并发症和再发狭窄具有重要意义。