右侧喉不返神经2例

胡英男，万勇，傅永清，黄捷，周剑

（浙江中医药大学附属第一医院 肝胆外科，浙江 杭州 310006）

喉不返神经（non-recurrent laryngeal nerve,NRLN），又名非返性喉返神经或非返性喉下神经，是喉返神经（recurrent laryngeal nerve,RLN）的一种罕见解剖学变异。其起源于胚胎期弓动脉的异常发育，右侧较常见。浙江中医药大学附属第一医院收治2例，现报道如下。

1 临床资料

患者1：女性，56岁，体检发现双侧甲状腺结节4月入院，无颈部疼痛，无声音嘶哑，无饮水呛咳等不适。查体：颈软对称，气管居中，甲状腺右叶下极触及约1.0 cm×1.0 cm×1.2 cm结节，质硬，不光滑，界不清，无触痛，随吞咽上下移动、左侧未及肿块，颈部及锁骨上无淋巴结肿大。喉镜示声带及甲状腺功能正常。甲状腺彩超示双侧甲状腺可见数个低回声结节，右侧甲状腺下极可见约1.00 cm×1.18 cm，边界欠清，形态不规则，内见血流信号；左侧甲状腺中下极可见一个约0.39 cm×0.48 cm，纵横比＞1，内可见细小强回声光点，甲状腺血流分布未见异常。颈部淋巴结无肿大。术前拟诊双侧甲状腺癌，排除禁忌证后全麻下行双侧甲状腺癌根治术，术中快速病理示双侧甲状腺乳头状癌；术中常规行RLN探查，于右甲状腺中上极发现右迷走神经干约平甲状软骨下缘发出神经分支短距离斜行入喉，显露右侧迷走神经颈段，确认NRLN（见图1）。左RLN无异常。术后病理确诊双侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移。术后无声嘶、呛咳等不适，于术后5 d出院。

图1 RLN探查示意图

患者2：男性，52岁，因甲状腺结节术后10年，发现右侧甲状腺结节3月入院，无声音嘶哑、无咽喉不利等不适。查体：颈软，可见弧形手术疤痕，气管居中，右甲状腺可触及大小约2.5 cm×1.5 cm×1.5 cm肿物，质偏硬，表面光滑，边界欠清，无压痛，随吞咽动作上下移动，颈部及锁骨上未及肿大淋巴结。喉镜检查无异常。甲状腺彩超示右侧甲状腺中下极可见多个低回声结节，较大可见约2.3 cm×1.4 cm，边界不清，纵横比＞1，内可见细小强回声光点，甲状腺血流较丰富。左侧未见异常。双侧颈部及锁骨上淋巴结未见肿大。术前拟诊右侧甲状腺癌，在气管紧闭麻醉下行右侧甲状腺叶切除术，术中快速病理切片示右侧甲状腺乳头状癌，遂行右侧中央区淋巴结清扫术，术中于右侧甲状腺下动脉及气管食管沟处未探及RLN，在甲状腺中下极见一条神经分支直接横行入喉，与肿瘤稍粘连，沿此神经上行解剖，发现其起始于迷走神经。证实为NRLN。术后病理：右甲状腺乳头状癌。术后随访至今患者声带活动及构音正常。

2 讨论

NRLN是指迷走神经，不伴有返行过程，其颈段于颈动脉鞘后方向内侧斜行或横行入喉。NRLN较为罕见，发生率＜0.50%[1]，国外文献报道右侧NRLN发生率为0.30%～1.60%，左侧为0.04%，同侧均有RLN及NRLN情况更为罕见[2]。NRLN发生与胚胎期第6对弓动脉发育联系紧密。早期胚胎发育时，心脏向下移动，双侧喉返神经均从下方绕行第6对弓动脉向上进入喉部。少数人可出现右侧第4弓动脉和头侧背主动脉变异或消失，右侧迷走神经颈段直接发出神经分支，不伴有锁骨下动脉的返行过程入喉，形成右NRLN。2例患者均为右侧NRLN发自于迷走神经颈段，无返行过程直接入喉，与文献报道一致。而左侧NRLN发生在胚胎期动脉导管缺失或右位主动脉弓出现时，前者的胎儿难以存活，因此左侧更为少见，并伴有内脏移位。

目前NRLN尚无统一分型，多数文献[3-5]采用Toniato分型：Ⅰ型直接起源颈部迷走神经主干，与甲状腺上极血管相伴下行入喉；ⅡA型发自甲状腺下动脉水平迷走神经总干，平行甲状腺下动脉横行入喉；ⅡB型起于迷走总干，平行甲状腺下动脉成弓状下行，并于甲状腺下动脉下方或其分支之间穿行后入喉。本组病例1属于Ⅰ型，病例2属于ⅡA型。TONIATO[3]指出Ⅰ型NRLN因并行甲状腺上极血管损伤率高于ⅡA型，本文2例均未发生喉不返神经损伤，因术中精细解剖，充分暴露组织及神经，在结扎分离及切断甲状腺上下极血管时特别仔细，警惕NRLN存在。若术中常规解剖位置未探及喉返神经，尤其是右侧NRLN居多，更应意识NRLN可能，于入喉处识别喉神经后反向逆行分离，直至迷走神经颈段。

NRLN缺乏特异性临床表现，术前难以识别诊断。NRLN的发生常伴有血管的解剖变异，部分学者使用影像学的征象方法预测NRLN的存在。GONG等[6]通过1 825病例进行前瞻性研究发现，19例胸部CT提示右锁骨下动脉畸形，术后证实为NRLN，说明ARSA对术前提示喉不返神经的发生具有一定相关性。朱威等[5]报道1例术前颈部CT提示右锁骨下动脉解剖异常且头臂干缺失，术后明确为NRLN。IACOBONE等[7]应用血管超声提示右侧锁骨下动脉及右颈总动脉发生解剖变异，NRLN在术前精准判定。但影像学的征象方法具有一定局限性，部分学者[8-9]曾报道NRLN无血管变异。本文2例胸部CT血管无变异畸形，未提示NRLN。术中神经监测应用与术前影像学检查有效预测喉不返神经，降低其损伤的发生率[10-11]。笔者认为充分掌握喉不返神经及变异分型、规范的神经解剖，虽本文2例术中无神经监测，也可避免NRLN的并 发症。