PDCA循环法在口腔临床实习医院感染教学中的应用——以手卫生为例

吴峻岭，梁 伟，季 新，赵 晓，王艳红，姜宏敏

（山东大学口腔医学院，山东 济南 250012）

医院感染在现代医疗活动中日益受到人们的重视，已成为各级医疗机构突出的公共卫生问题，是提高医疗质量与安全的一门重要学科[1-2]。口腔医学作为一个独立的学科，由于其临床技术的特殊性，对医院感染提出了更高的要求。而研究表明[3]，口腔实习医师的医院感染意识淡薄，亟待加强和提高。为此，本研究以医院感染防护中具有重要意义的手卫生作为研究内容，并结合使用管理学中经典的PDCA循环法，探讨其提高口腔临床实习医院感染教学的效果。

1 口腔医学医院感染的特殊性和口腔医学生临床实习的现状

口腔医学的诊疗过程有别于其他临床医学，药物的使用大多是辅助手段，主要以临床医生的门诊操作为主，因而常有开放和侵袭性操作，加之门诊患者数量多、流动性大，使得医护人员和患者接触暴露于血液、唾液及气雾中的微生物的危险程度增加，极有可能造成医患之间、患者之间的交叉感染[4]。早在20世纪80年代，美国的研究人员对口腔外科医生做过调查显示，有多达38．5%的血清学结果显示为HBV感染阳性，且暴露风险较一般美国人多3倍[5]。早有报道显示，人的牙髓组织上检测出了HIV，这也使口腔医务人员HIV感染的机会增加，严重威胁医患健康[6]。有人研究用气动牙科器械喷雾冲洗5名开放性肺结核病人的患牙，1分钟后，在距离病人1．2米处仍可采到结核杆菌[7]。所以增强口腔诊疗过程中医院感染的防范意识，采取有效的措施切断造成感染的各个环节，控制内源性和外源性感染的发生势在必行[8]。基于此，很多发达国家对于口腔医务人员及患者暴露于各种微生物中的情况给予了极大的重视，美国牙医协会（ADA）、美国疾病预防控制中心（CDC）以及职业安全与健康管理局（OSHA）提出了一系列的感染控制方案，以保障医务工作者相对安全的工作环境[9]。随着我国对口腔医学医院感染管理工作的逐步重视，医护人员医院感染知识的普及和各项医院感染措施的落实也越来越完善[2]。

然而，当前参与医院感染预防和控制的主要是医务人员，医学生的医院感染防控能力常常被忽略。对口腔医学专业学生医院感染控制知识、态度和行为调查的研究表明，口腔医学专业学生在医院感染知识方面十分欠缺[3]。由于医学基础教育课程的设置，大多数医学院校未将医院感染课程作为一门学科纳入教育体系，学生获得医院感染知识的途径匮乏，自我防护意识不强；由于专业考核目标的要求，学生有较多的临床见习、实习课程，学生的临床实践操作技能是重中之重；加之实习过程中参与医院感染预防和控制的主体主要是带教医务人员，而学生的医院感染防控经常被忽视，所以刚接触临床的实习医师在参与日常口腔诊疗技术时医院感染和消毒隔离知识缺乏，医院感染意识不强，对口腔诊疗操作过程中医务人员自身职业安全和患者安全的防护方法欠缺。如果实习前及实习过程中不重视医院感染相关知识的培训，实习中监管不到位，则会增加医院感染的风险，从而导致医院感染的发生率增加。临床实习教学是学生从理论走向实践、是医学生转变为合格口腔临床医生的重要过渡阶段。在此阶段强化学习医院感染相关知识和掌握必不可少的口腔专业各项操作规程，比单纯的书本授课效果更为显著。所以在临床实习中强化与提高医学生医院感染的知识和规范操作的方法，不仅为其今后的临床工作奠定了坚实的基础，同时对于降低医院感染率、提升医院的社会形象和社会效益具有十分重要的意义。

2 关于PDCA循环

PDCA循环由美国质量管理专家戴明博士首先提出，它是全面质量管理所应遵循的科学程序[10]，主要内容包括：计划阶段P（Plan）、实施阶段 D（Do）、检查阶段 C（Check）、调整阶段 A（Act）。这4个阶段不是循环一次即结束，而是运行一个周期解决一些问题，又遗留一些问题进入下一个循环。在这样反复持续的循环中，不断进行整改提升，使得相应的工作得以稳定提高。尽管该手段早已被应用到医院感染的管理中[11]，但是尚未见将其用于口腔医学生临床实习医院感染教学中。若在临床实践中引入PDCA循环法，会有更独到的优势：在不断地计划、实施、自我检查与整改提高中，完善了各项规章制度与操作流程，提升了带教质量与水平；降低医院感染的发生率，提高医院感染管理的质量与水平；最重要的是可以有效地将理论知识与临床实践相结合，寓教于做，使学生更加系统全面地掌握医院感染的防护方法与规范的临床操作，使学生的感染控制意识得到提升，达到事半功倍的教学效果。

3 PDCA循环与手卫生

手卫生在预防医院感染中具有非常重要的作用和意义[12]，也是口腔临床中医院感染防治的重中之重。基于此，我们打破常规，改变原有“教师做，学生学”的传统带教模式，变学生为研究的主体，一切以学生为出发点分析和查找并解决问题，进一步规范和提高临床诊疗操作行为。本研究把手卫生作为研究内容，并结合运用PDCA循环的管理模式，初步进行相关效果的评价和分析。

3.1 研究对象

将2017年7月—2018年6月在山东大学口腔医院口腔综合科进行临床实习轮转的口腔医学专业本科生（五年制及“5+3”长学制本科阶段共51人）作为研究对象，调查其手卫生执行情况。

3.2 研究方法

在常规临床教学培训的基础上，运用PDCA循环法将医院感染学中的手卫生内容纳入临床实习中，以提升教学质量，具体方法如下。

3.2.1 P阶段：计划（1个月）（1）调查现状：实习医生进入科室实习前进行医院感染知识及技能（手卫生）掌握现状的摸底调查，形式包括：理论考试、按照《口腔诊疗手卫生实际操作评分标准》进行技能操作考试等；（2）制订综合科医院感染管理培训计划：根据综合科实习医生医院手卫生执行情况现状，进行原因分析，找出医院感染培训工作中存在的问题及初步的解决方法。

3.2.2 D阶段：执行（4个月）（1）实习生医院感染知识强化培训：包括基本医院感染理论与相应规章制度、口腔诊疗操作工作流程的学习等；（2）医院感染基础操作标准演示：由医院感染部对手卫生的标准流程及相应要求进行示教；（3）带教教师组织实习医生分组模拟演练：根据演练内容，带教教师带领实习医生小组进行讨论，明确口腔诊疗过程中的手卫生相关环节，带教教师不断提出操作中出现的问题，及时纠正并打分；（4）带教教师直接指导实习生自觉落实诊疗过程中的手卫生，结合实习医生出现的问题，严格要求，言传身教。

3.2.3 C阶段：检查（3个月）医院及科室的医院感染小组根据计划的内容进行定期和不定期的自查、互查、督导，及时弥补存在的不足，不断完善实习医生手卫生感染控制管理的计划内容。医院感染小组对照计划内容，在检查中加强与带教教师的交流和沟通，从带教教师、实习生的反馈和检查中了解意见，完善科室的医院手卫生感染管理各项制度及操作流程文本等，组织实习生现场操作考核，评价效果，并根据实际情况调整感染控制培训方法。

3.2.4 A阶段：调整与持续改进（3个月） 经过上述3个阶段，医院感染小组在检查中发现存在的集中问题，分析原因，与综合科主任、护士长、带教教师等联合组织实习医生进行强化教育，查找自身问题，及时改正不良习惯，再次考核评估。

3.3 效果分析

51名实习医生按照《口腔诊疗手卫生实际操作评分标准》，在PDCA循环前后的手卫生执行情况见表1。计量资料用（±s）表示，采用SPSS 18．0统计学软件进行独立样本t检验及χ2检验，检验水准设定为α=0．05。结果表明，PDCA循环前的操作考核平均成绩高于 PDCA 循环后（t=11．9，P＜0．05）；PDCA 循环后，优秀人数和良好人数均多于 PDCA 循环前（χ2=4．39，P＜0．05；χ2=11．49，P＜0．05）。上述结果说明经过 PDCA 循环，实习医生的手卫生执行效果明显提高。

表1 实习医生PDCA循环前后手卫生执行情况[n（%）]

4 结语

尽管国外早已将医院感染学纳入高等医学教学体系，且口腔医学专业也有了专门课程[1]，但是国内高校尚无类似的课程设置，尤其是将医院感染教学体现在临床实习教学之中[3]。传统的临床实习带教方式是师傅带徒弟的灌输式教学法，教师以传授口腔诊疗技术为主，往往不重视或忽略感染控制技术的操作指导，不能充分体现学生的主体性。而本研究在临床实习中引入医院感染教学，在此基础上，结合使用经典的PDCA循环法，及时发现、总结问题并整改提高，充分调动学生的主观能动性，达到了更好的教学效果。通过运用PDCA循环法对手卫生执行情况进行研究，结果表明，实习医生感染控制意识和操作水平得到明显提高，后续的工作将以此为基础，深入到医院感染教学的其他方面和环节中去。