伴有MRI-T2WI髓内高信号的脊髓型颈椎病患者手术疗效分析

李逸峰,徐宏光,肖 良,杨晓明,赵泉来,徐子昂,孙秀民

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 脊柱外科，安徽 芜湖 241001)

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是以脊髓受压为基本病理变化进而产生一系列临床症状的慢性疾病[1]，保守治疗无效或神经损害症状进行性加重时需手术治疗。针对CSM采取手术治疗的最终目的是彻底解除压迫，因此其影像学评估往往对决定手术方式和手术时机起到关键作用。CSM患者颈椎间盘退变水平或相邻节段经常可以观察到MRI-T2WI像一个边界清晰或模糊的高信号区域(increased signal intensity,ISI)。对此既往的研究表明ISI的出现在一定程度上反映了颈髓组织发生了病理性改变，包括水肿、神经细胞脱髓鞘、神经胶质化和微囊性变等[2-3]。

多数学者认为ISI的强度越弱、范围越小，颈髓组织损伤的程度也越轻。既往相关研究也表明明亮而边界清晰的多节段ISI代表着患者预后较差[4]。然而，我们在临床上经常会遇到这样的患者——虽然MRI显示脊髓受压明显，且伴有ISI，但患者临床症状却较轻，保守治疗效果也良好。因此，ISI与临床症状乃至预后是否存在一定的必然联系仍有待进一步确认。本研究通过系统性回顾研究来观察和分析ISI发生率及其与临床疗效之间的相关性，以期为临床诊治伴有ISI的CSM患者提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年8月～2017年5月，共有101例患者纳入本研究，男女比例为72∶29，年龄为38～77(54.74±10.09)岁，病程为12～204个月，合并慢性病(高血压、糖尿病、冠心病等)者80例，未合并慢性病者21例。患者均明确诊断为CSM。纳入标准：①手术适应证明确，保守治疗无效，手术均由同一主刀医师完成；②排除颈椎畸形、脊髓肿瘤、颈髓损伤等其他病症；③患者术前和术后临床及影像学资料齐全，均获随访，平均随访时间2年。所有患者术前均常规行颈椎MRI平扫检查，其中72例患者伴有ISI。共有60例患者接受颈椎前路减压内固定术(包括颈椎间盘置换术、颈椎次全切除术、颈椎前路减压融合术)，41例患者接受颈椎后路减压内固定术(包括椎板切除术和椎板成形术)。所有患者术前JOA评分为4～14(8.36±2.90)分，末次随访JOA评分为7～16(12.79±1.74)分，JOA评分缓解率为21%～84%(48.49±16.69)%，详见表1。

2 结果

2.1 ISI组与无ISI组患者一般临床资料及手术疗效比较 两组患者一般临床资料比较显示性别、年龄、病程及手术路径差异有统计学意义(P<0.05)，合并慢性疾病比较无统计学差异(P>0.05)。ISI组术前JOA评分为(8.33±2.88)分、术后JOA评分为(12.54±1.87)分、JOA评分差值为4.20±2.35、JOA评分缓解率为(46.21±15.85)%，无ISI组术前JOA评分为(8.41±2.98)分、术后JOA评分为(13.41±1.18)分、JOA评分差值为5.00±2.65、JOA评分缓解率为(54.14±17.65)%。两组患者术前JOA评分、JOA评分差值差异无统计学意义(P>0.05)，手术前后JOA评分比较、术后JOA评分及JOA评分缓解率差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2、3。

项目结果性别(男/女)72/29年龄/岁54.74±10.09病程/月54(34,84)合并慢性疾病(是/否)80/21髓内高信号(是/否)72/29手术路径(前路/后路)60/41术前JOA评分8.36±2.90术后末次随访JOA评分12.79±1.74术后末次随访JOA评分缓解率/%48.49±16.69

表2 ISI组与无ISI组患者一般临床资料比较

项目ISI有(n=72)无(n=29)χ2/t/ZP性别(男/女)54/1811/1812.3840.000年龄/岁56.11±10.4051.34±8.522.1900.031病程/月62(38,84)44(24,60)2.7990.005合并慢性疾病(是/否)56/1624/50.3110.577手术路径(前路/后路)37/3523/66.6830.010

表3 ISI组与无ISI组患者手术疗效比较

分组n术前JOA评分术后JOA评分d±sd配对tPJOA缓解率/%ISI组728.33±2.8812.54±1.874.20±2.3515.1640.00046.21±15.85无ISI组298.41±2.9813.41±1.185.00±2.6510.1580.00054.14±17.65t0.1252.8131.4812.201P0.9010.0060.1420.030

2.2 前路手术组与后路手术组患者一般临床资料及手术疗效比较 两组患者一般临床资料比较显示年龄差异有统计学意义(P<0.05)，性别、病程及合并慢性疾病差异无统计学意义(P>0.05)。前路手术组术前JOA评分为(8.24±3.00)分、术后JOA评分为(12.37±1.86)分、JOA评分差值为4.13±2.36、JOA评分缓解率为(44.76±14.63)%，后路手术组术前JOA评分为(8.43±2.79)分、术后JOA评分为(12.71±1.88)分、JOA评分差值为4.28±2.38、JOA评分缓解率为(47.74%±17.12)%。两组患者手术前后JOA评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，术前术后JOA评分及JOA评分缓解率差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表4、5。

表4 前路手术组与后路手术组患者一般临床资料比较

项目手术路径有(n=37)无(n=35)χ2/t/ZP性别(男/女)29/825/100.4630.496年龄/岁52.81±7.8559.60±11.682.9100.005病程/月64(41,84)56(36,94)0.0850.933合并慢性疾病(是/否)30/726/90.4810.488

表5 前路手术组与后路手术组患者手术疗效比较

分组n术前JOA评分术后JOA评分d±sd配对tPJOA缓解率/%前路手术组378.24±3.0012.37±1.864.13±2.3610.6490.00044.76±14.63后路手术组358.43±2.7912.71±1.894.28±2.3810.6580.00047.74±17.12t0.2710.7730.2800.797P0.7870.4420.7810.428

3 讨论

颈髓组织受压是CSM的发病基础，而MRI-T2WI出现ISI则被认为是脊髓损伤的一种表现形式[5]。具体来说，正常脊髓遭受压迫会依次发生水肿、囊变、胶质细胞增生、缺血、脱髓鞘、坏死等一系列病理变化[6]。目前学术界普遍认为脊髓受压时间过长引发的微循环障碍是ISI产生的主要原因。但关于ISI发生率的报道结果相差较大，本研究所选取的103例CSM患者中，74例出现ISI，ISI发生率为71.8%，这充分说明ISI在CSM患者中仍较常见[7-8]。

ISI对于患者预后的影响以及能否指导手术术式选择一直是研究热点问题[6,9]。近年来众多研究开始从ISI的形态、强度及范围等方面为切入点进行研究，来探索其与术后疗效之间的联系。总的来说，不同的分组方式得出的研究结果不同，存在较大的差异。例如，Yukawa等[10]将患者分为无高信号组、高信号模糊组以及高信号明亮组进行相互比较，发现高信号模糊组患者脊髓损害较轻、术后改善较好，而高信号明亮组则与之相反。此外，也有学者联合T1WI与T2WI髓内信号强度变化进行分析，发现T1/T2联合比单独T2信号观察对于预测术后疗效更有指导意义[11]。总之，CSM患者髓内出现ISI都预示着患者预后更差。本研究比较了ISI患者和无ISI患者在接受手术治疗后的疗效差异，结果表明两者在接受手术治疗后术前的不适症状与体征均得到一定的改善，但伴有ISI的患者改善程度明显低于无ISI患者，这基本与既往的研究结果一致。我们认为ISI是一个变量，仅以有或无来评估患者的病情现状会产生偏倚，伴有ISI患者与无ISI患者临床症状严重程度存在重叠性。但是，ISI的产生在一定程度上明确表明了脊髓已发生不可逆的病理性损伤，这种损伤可能无法通过手术治疗来逆转，所以ISI患者术后疗效较无ISI患者差。此外，手术治疗的最终目的是缓解压迫，改善脊髓血供，预防病情进一步恶化。前路手术通过切除颈椎间盘可以直接解除脊髓前方受到的压迫，并且纠正颈椎曲度，恢复颈椎稳定性。然而，后路手术能够极大地扩大椎管矢状径，脊髓压迫解除较前路更为充分，且手术风险也相对较小。既往研究表明前后路手术治疗CSM的术后神经功能改善率并无明显差别，且均能获得较好的疗效。但对于伴有ISI的CSM患者，不同手术入路的治疗效果是否无差异，目前学术界对此仍没有达成共识[12]。本研究中我们将伴有ISI的患者分为前路手术组和后路手术组进行比较，两组患者在末次随访时神经功能均得到一定程度恢复，但两组患者在缓解程度上无明显差异。对此，我们认为颈前路和颈后路减压手术均能充分缓解伴有ISI的CSM患者脊髓压迫，在脊髓功能恢复方面两者无明显差别[13]。但值得注意的是，选择前路或后路手术与致压物来自于脊髓前方或后方以及压迫节段数密切相关。致压部位不同、压迫节段数不同，其手术入路选择必然不同。本研究结果中前路与后路手术疗效无差异，并不表明此种手术入路对疗效不构成影响，只能说明根据脊髓致压的情况，采取相应的手术入路方可以取得良好的疗效。颈前路与后路手术具有其各自的特点及缺陷，我们在临床工作中针对患者选择治疗术式时仍需客观分析，认真做好术前影像学评估，减少术后并发症发生，提高手术疗效。

综上所述，CSM患者ISI发生率较高，其预后较无ISI患者差，颈椎前路与后路减压手术治疗效果差异无统计学意义。由于本研究为回顾性研究，一方面在纳入患者时可能存在偏倚，另一方面随访时间较短，这些都是该研究的不足之处。对伴有ISI的CSM患者手术预后分析及手术方式选择有待于进一步的随机对照试验进行验证。