冠心病的药物治疗（三）

文/中日医院心脏科主任医师 柯元南 图片提供/壹 图

三、降胆固醇治疗

血中总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高是动脉粥样硬化发生和发展的主要危险因素。没有胆固醇就没有动脉粥样硬化。降低TC和LDL-C可以降低许多炎性因子，稳定已经形成的动脉粥样硬化斑块。许多大规模随机双盲临床研究证明，降低TC和LDL-C，可以大幅度降低冠心病的发病率和死亡率。因此，他汀类药物可以使冠心病患者病情长期保持稳定。

●降胆固醇靶标

我国成人血脂指南要求，高危患者，如稳定的冠心病患者，LDL-C应＜2.6mmol/L（100mg/dl），糖尿病属于冠心病的等危症，降脂的标准与冠心病相同，也要求将LDL-C降至＜100mg/dl；急性冠脉综合征及冠心病合并糖尿病患者均属于极高危患者，LDL-C要求降至＜2.08mmol/L（80mg/dl）。

欧美国家的血脂指南要求更严格，要求将LDL-C降至＜1.8mmol/L（70mg/dl ）。

目前，LDL-C是各国通用的降脂靶标，也有些指南将非HDL-C作为降脂靶标。所谓非HDL-C是指血中除了HDL脂质颗粒中所含的胆固醇外，所有其他脂质颗粒中所含的胆固醇总和，包括低密度脂蛋白（LDL）颗粒、极低密度脂蛋白（VLDL）颗粒和乳糜微粒（CM）中所含的胆固醇。其计算方法：非HDL-C=总胆固醇（TC）-HDL-C。

用非HDL-C作为降脂靶标时，要比LDL-C高30%左右，即冠心病或糖尿病等高危患者的非HDL-C应降至＜130mg/dl，而急性冠脉综合征和冠心病合并糖尿病患者的非HDL-C应降至＜100mg/dl。在血胆固醇、甘油三酯均升高，而HDL-C降低的混合型高脂血症患者，可以考虑采用非HDL-C作为降脂靶标。

●降胆固醇药物

他汀类药物是降低总胆固醇和LDL-C的主要用药。他汀类药物降低胆固醇的作用机制是抑制肝细胞合成胆固醇，同时活化肝细胞膜表面的LDL受体。肝细胞可以从血液中摄取更多LDL颗粒进入肝细胞进行代谢。血液中的LDL水平因而降低。目前临床上使用的他汀类药物有瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀等。我国批准按中药上市的血脂康所含的有效成分是洛伐他汀，也属于他汀类药物。以上他汀类药物可以任选一种，但是要求LDL-C或非HDL-C达到上述靶目标。

他汀类药物在降低TC和LDL-C 的同时，还可以轻度降低甘油三酯（TG）20%～30%，升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）5%～10%。

流行病学调查结果提示，高甘油三酯血症是冠心病的独立危险因素，特别是餐后2小时的甘油三酯水平与冠心病相关。分析其原因，可能与餐后2小时血中甘油三酯代谢后直径较小的残粒较容易进入动脉内膜，因而可能引发动脉粥样硬化有关。但是，迄今为止用降低甘油三酯的方法进行的临床研究，均未能证明降低甘油三酯可以降低冠心病的发病率和死亡率。因此，目前TG不作为冠心病患者的干预靶标。TG很高的患者才考虑联合使用烟酸类药物或贝特类药物，这时降低TG不是为了减少冠心病的发病率和死亡率，而是为了减少急性胰腺炎的发病率，因为高甘油三酯患者急性胰腺炎的发病率升高。

HDL-C的情况与TG类似，流行病学资料显示，高HDL-C对动脉粥样硬化有保护作用，低HDL-C是冠心病的独立危险因素。但是，多个大规模临床研究显示，用药物人为地升高HDL-C不能降低冠心病的发病率和死亡率。分析这些升高HDL-C临床研究失败的原因，虽然HDL-C水平升高，但是它的逆向转运胆固醇的功能可能未获改善。因此，目前升高HDL-C也不作为冠心病患者的干预靶标。但是，对于低HDL-C患者，可以采用非HDL-C作为靶目标。目前，只有LDL-C有众多大规模临床研究的证明可以作为冠心病干预的靶目标，无论是二级预防还是一级预防，降低LDL-C都可以使患者明显获益，非HDL-C则可以作为LDL-C的替代靶标。

●降胆固醇药物用药注意事项

他汀类药物主要副作用有肝功能损害、肌病，横纹肌溶解症是最严重的不良反应。小部分患者使用他汀类药物后会有转氨酶或胆红素升高，少数患者使用后会发生肌病（肌肉酸痛），极个别患者可能会发生横纹肌溶解症，因此需要加强监测。一般在开始服用常规剂量他汀药物4～6周，应检测血脂（疗效指标）和肝功能（转氨酶、胆红素、肌酸激酶等，为安全性指标）。如果血脂（LDL-C）已经达标，肝功能正常，这些患者可以不必调整他汀类药物的剂量，继续治疗。如果血脂（LDL-C）未达标，而肝功能指标正常，则应增加他汀类药物剂量，或换用降脂幅度更强的他汀类药物。如果LDL-C已经达标但是肝功能化验指标升高，或LDL-C未达标肝功能化验指标升高，这时应由医生根据患者的病情进行权衡。一般如果肝功能仅轻度升高，而患者属于冠心病高危或极高危情况，他汀类药物可以在严密监测下继续使用，或加用保肝药物。如果肝功能升高在正常上限3倍以上，应将他汀类药物减量或暂停使用，一般停药后肝功能即可恢复正常。如果出现肌病（肌肉酸痛，肌酸激酶升高5倍正常上限以上），应及时停用他汀类药物，以免发生严重的横纹肌溶解症。

他汀类药物引起的不良反应往往发生在刚开始使用的头1～2个月，如果头1～2个月监测疗效和安全性指标都很好，以后则不必经常抽血检查，半年或1年复查一次就可以了。

使用他汀类药物还有一个需要注意的事情是，他汀类药物可能与其他药物发生相互作用。如红霉素类抗生素、抗真菌药物、抗艾滋病药物、抗排异药物等与他汀类药物合用，可能会增加他汀类药物的不良反应；大量食用葡萄柚和葡萄柚汁，也可以增加他汀类药物的不良反应；此外，低体重、外科手术、肾功能不全、肝功能不全、营养不良等情况，也可增加他汀类药物不良反应的发生率。

总之，他汀类药物在冠心病的二级预防和一级预防中是极为重要的药物，既不能恐惧其副作用而不敢使用，也不能滥用，应在医生指导下正确使用。（全文完）