补肾调经汤联合西药治疗多囊卵巢综合征不孕

陶思玮，刘德佩

（南京市中西医结合医院妇产科，南京 210000）

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育龄妇女较为常见的内分泌症候群，以排卵障碍、雄性激素分泌过多、胰岛素抵抗为主要特征，临床主要表现为月经稀少、闭经、多毛、不孕、肥胖等，严重影响患者生活质量、生育以及远期健康[1]。随着人们生活习惯、外界环境改变和女性工作生活压力增大等，临床中PCOS 致不孕愈发常见，约占无排卵性不孕症的75%，恢复排卵或成功促排卵是临床治疗的关键[2]。目前，医学对PCOS 的发病机制尚未完全明确，也无统一的标准规范疗法。常规西医治疗多以调节月经、促排卵、抗雄激素治疗为主，但临床疗效仍不理想。随着中医药的发展，中医药在PCOS 致不孕治疗中体现出独特优势，受到临床的积极重视[3]。本研究对我院收治的90 例本病患者设置随机分组对照，旨在探讨中药方补肾调经汤联合西药治疗PCOS 致不孕的临床效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2016年6月-2018年6月收治的90 例PCOS 致不孕患者为研究对象，随机数表法将其分为对照组和观察组，各45 例。对照组，年龄22 ～35 岁，平均（27.2±3.1）岁；病程1 ～5.5年，平均（2.6±1.2）年；体质量指数（BMI）21.3 ～26.5 kg/m2，平均（23.4±2.5）kg/m2；月经稀少26 例，闭经19 例。观察组，年龄23 ～35 岁，平均（27.2±3.1）岁；病程10 个月～5年，平均（2.5±1.3）年；BMI 指数21.5 ～26.7 kg/m2，平均（23.5±2.4）kg/m2；月经稀少28 例，闭经18 例。本研究经院伦理委员会审核批准。2组患者在年龄、病程、BMI 指数及主要症状方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断，采用2003年鹿特丹会议制定的PCOS 诊断标准[4]：1）月经稀发、闭经，排卵或无排卵；2）实验室生化检查具有高雄性激素血症征象，如多毛、痤疮、肥胖或雄激素升高等；3）超声检查提示卵巢呈多囊性改变。上述3 项，具备≥2 项即可确诊。中医诊断，采用2002 版《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]中相关标准：肾虚痰湿证，主症，月经紊乱，周期紊乱、经质稀薄，腰骶酸痛；次症，乏力、尿频、性欲下降、形体肥胖、大便溏泄，舌红或淡、苔薄白，脉细沉。具备主症+任意2 项次症+舌脉即可确诊。

1.3 纳入标准 1）均符合西医、中医诊断标准；2）年龄≤35 岁的育龄妇女；3）造影检查显示双侧输卵管正常；4）配偶生育能力正常；5）患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）合并心、肝、肾等器质性病变或恶性肿瘤者；2）先天性生殖缺陷、盆腔黏连、免疫性不孕、子宫内膜异位症患者；3）精神意识障碍者；4）入院近6 个月内服用过促排卵药物者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 于月经周期第5 天，口服炔雌醇环丙孕酮片（商品名：达英- 35；规格：2 mg×21 片；生产企业：Schering GmbH ＆Co.Produktions KG；国药准字：J20140114），1 片/d，连续服用21 d 为1 个周期。月经来潮第5 天口服来曲挫片（商品名：弗隆；规格：2.5 mg×10 片；生产企业：Novartis Pharma Stein AG；国药准字：H20090304），1 片/d，连续服用5 d，持续治疗3 个月经周期。

1.5.2 观察组 在对照组基础上联合补肾调经汤治疗。方药组成：熟地黄30 g，菟丝子30 g，丹参20 g，紫石英20 g，当归10 g，川芎10 g，女贞子10 g，白芍10 g，香附10 g，甘草8 g。水煎至400 mL，1 剂/d，分早晚2 次温服，连续服用3 个月经周期。

1.6 观察指标 1）中医症状积分：根据《中医病症诊断疗效标准》[6]中“肾虚痰湿证”描述，观察月经稀发且含血块、头晕耳鸣、腰膝酸软、腰腹刺痛、性欲减退5 项中医症状，每项0 ～3 分，得分高低和该项症状严重程度呈正相关。2）血清性激素：分别于治疗前后月经退血后第2 天采集晨起空腹静脉血3 mL，采用放射免疫法检测雌激素（E2）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和睾酮（T）表达水平。3）影像学检查：于治疗前后采用B 超检测卵泡直径和子宫内膜厚度；4）疗效评估：治愈，临床症状体征消失，月经周期规律，激素水平和卵泡发育恢复正常；显效，临床症状体征明显减轻，月经周期基本恢复正常，月经血量明显改善，激素水平和卵泡发育均有接近正常水平；有效，症状体征有明显改善，月经周期基本恢复正常，激素水平、卵泡发育改善不明显，但呈逐渐恢复正常的趋势；无效，未达到上述标准，症状体征、月经周期、激素、卵泡发育等无明显改善甚至加重。5）不良反应：结合血尿常规、肝肾功能检查等，统计2组治疗期间不良反应发生情况。

1.7 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计数资料采用例（%）表示，数据比较行χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，数据比较行t检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后中医症状积分变化比较 见表1。

2.2 2组治疗前后血清性激素指标检测变化比较 见表2。

表1 2组治疗前后中医症状积分变化比较（± s，n = 45） 分

表1 2组治疗前后中医症状积分变化比较（± s，n = 45） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组 别月经紊乱 头晕耳鸣 腰膝酸软 腰腹刺痛 性欲减退对照组 治疗前 2.13±0.33 1.94±0.31 2.04±0.38 1.89±0.23 2.10±0.28治疗后 1.02±0.26# 0.98±0.27# 1.05±0.31# 0.94±0.14# 1.12±0.26#观察组 治疗前 2.14±0.29 1.96±0.32 2.05±0.37 1.91±0.24 2.08±0.31治疗后 0.78±0.24#△ 0.81±0.25#△ 0.93±0.28#△ 0.80±0.19#△ 0.92±0.23#△

表2 2组治疗前后血清性激素指标检测变化比较（± s ，n = 45）

表2 2组治疗前后血清性激素指标检测变化比较（± s ，n = 45）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组 别 E2/（pg/mL） LH/（IU/L） FSH/（IU/L） T/（ng/mL）对照组 治疗前 34.19±9.37 15.26±3.43 5.59±0.61 2.03±0.96治疗后 39.24±8.16# 9.93±1.86# 5.54±0.59 1.37±0.62#观察组 治疗前 34.30±9.41 15.29±3.28 5.60±0.61 2.05±1.01治疗后 41.57±8.42# 7.14±1.74#△ 5.53±0.57 0.98±0.53#△

2.3 2组治疗前后影像学检查结果比较 见表3。

表3 2组治疗前后影像学检查结果比较（± s，n = 45） mm

表3 2组治疗前后影像学检查结果比较（± s，n = 45） mm

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组 别 卵泡直径 子宫内膜厚度对照组 治疗前 11.21±3.14 8.78±1.13治疗后 17.58±4.37 8.68±1.62观察组 治疗前 11.18±3.17 8.80±1.01治疗后 19.83±4.16# 11.06±1.56#△

2.4 2组临床疗效结果比较 见表4。

表4 2组临床疗效结果比较（n = 45） 例

2.5 2组不良反应发生情况比较 2组治疗期间均未出现严重不良反应，治疗后血尿常规、肝肾功能检查无异常改变。2组均出现少量胃肠道反应（恶心，呕吐等），对照组4 例，占8.89%；观察组3 例，占6.67%，组间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

PCOS 患者不仅出现内分泌紊乱和代谢失调，还易导致雌激素依赖性肿瘤，影响生殖功能，导致不孕，且以排卵障碍性不孕为主[7]。炔雌醇环丙孕酮片是PCOS 诊治指南推荐的治疗药物，其药理机制主要是通过拮抗下丘脑-垂体-卵巢的雌激素受体，刺激促进腺激素分泌和卵泡发育，对降调高雄激素和增加排卵率具有积极效果，但同时药物拮抗雌激素作用一定程度上可抑制子宫内膜生长，子宫内膜厚度变薄，不利于胚胎着床和受孕[8]。有研究[9]还指出达英- 35 拮抗雌激素作用可减少宫颈黏液分泌，性状黏稠，不利于精子上行和受精卵形成，因此会出现排卵率高但成功受孕低的现象。

中医学并无“多囊卵巢综合征”病名记载，根据其症状表现及病因描述，认为属于“不孕”“月经不调”“崩漏”“闭经”等范畴，属本虚标实之证。中医认为肾藏精、主生殖，为先天之本。《素问·上古天真论》记载“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，可见肾气充足为生殖之本，是机体保持旺盛持续生理效应的基础，为卵泡发育成熟、排卵等提供物质基础和原始动力[9]。若天癸不充、肾气不足，可致冲任二脉空虚，血瘀痰湿，气血运行不畅，阻碍卵子正常发育和排出，最终引起闭经、月经稀发和不孕。中医素有“肝肾同源”和“女子以肝为先天”之论，肝血与肾精相互滋养，共同为卵泡发育提供营养[10]。同时肝主疏泄，可畅达冲任，益气活血，帮助恢复经期正常。因此肾虚肝郁是PCOS 的主要病机，当以补肾调经、疏肝化瘀辨证施治[11-12]。

本研究根据中医理论指导，联合补肾调经汤治疗，配方中熟地黄可补血滋阴、益精填髓、养肝益肾，菟丝子可补肾益精、健脾固始，固态止泻，丹参、紫石英可活血祛瘀、调经止痛[13]。现代药理学证实紫石英有兴奋中枢神经，促进卵巢激素分泌的作用[14]。当归可补血调经、活血止痛，川芎可活血化瘀、调畅气血，白芍、香附可疏肝理气。诸药配伍供共奏补肾养肝、调经止痛、散瘀化痰之功效。本研究显示，与对照组比较，观察组治疗后月经紊乱、头晕耳鸣、腰膝酸软、腰腹刺痛、性欲减退等5 项中医症状评分下降更为显著，说明补肾调经汤对缓解PCOS 致不孕效果较好。观察组治疗后血清LH、T 下降较对照组更为明显，和文献报道[15]相吻合。有PCOS 大鼠模型研究[16]表明，补肾调经汤调节瘦素、胰岛素、睾酮水平可能是促进排卵的作用机制。动物研究[17]表明，补肾活血汤可增加PCOS 模型大鼠卵巢组织血供，促进血管生成和排卵，改善卵巢形态和功能。影像学检查显示，观察组治疗后卵泡直径、子宫内膜厚度均较对照组有明显升高，对照组治疗后子宫内膜厚度有一定下降，也证实单独炔雌醇环丙孕酮片治疗PCOS 致不孕的局限性[18-19]。联合补肾调经汤治疗取得积极疗效的同时，2组不良反应发生率并无显著差异，均未出现严重异常症状，血尿常规、肝肾功能无异常改变，说明联合治疗并没有增加不良反应，安全性值得肯定[20]。本研究同时存在一定不足，如受研究准备较为仓促影响，未能进行妊娠随访及复发情况研究，其远期疗效仍需进一步探讨。

综上所述，补肾调经汤联合常规西药治疗PCOS致不孕疗效显著，能改善患者临床症状和调节血清性激素表达，促进卵泡发育和改善子宫状况，为后期妊娠提供了有利条件，且联合治疗安全性较高。